看護師お悩み相談室

　お昼休憩からステーションに戻ると、リーダーのAさんが一人でいました。ナースステーションのテーブルで、向かい合わせに座っていたAさんが金庫の薬品を確認していました。そしてテーブルからちょっと頭が出るくらいかがんで「あ、割っちゃった」と言ったのです。その後、薬剤師さん（院長の娘）に「ソセゴンわっちゃったから持ってきて」と頼んでいました。薬剤師さんはそれからすぐ嫌な顔をしつつも、渡していました。彼女はインシデントも書いていません。リスクマネジメント委員のくせに。その流れを見ていたのは私だけです。正直、そんなに簡単にアンプルが割れるのかも疑問。怖いです。他のスタッフに相談してもいいでしょうか？

何が怖いのですか？
アンプルは薬局に返していますよね？
今度、見かけたら、怪我は無いですか？と言いつつ近づいて、何故割れたか確認しましょう。
うちの院もアンプル破損のインシデントは出してないです。

私が勤める病院では、破損の原因と責任の所在を明確にした破損伝票を提出しなければ、破損薬品の補充は得られません。もちろん、インシデントレポートも提出し、破損の原因と対策を検討しなければなりません。病院によって、安全対策や危機管理の方針は違いますし、個人の価値観や倫理観の違いによっても相互に違和感を感じるのかもしれませんね。

うちの職場で同じことがおこったら、破損伝票は書くけどインシデントは書かないですね。
患者さんに関わるとこならインシデントを書くし、直接関わらないことでも麻薬の管理ミスなら書くのですが…
他の職場だとどうなんでしょうね？私も聞いてみたいです。

相当おかしいかどうかは分かりかねます
>リスクマネジメント委員のくせに
文面からは、トピ主様はその方に好意を抱いていないということは伺えますが…
リスク委員が全て正しいとは限りませんよね？
いやいや引き受けているのかもしれず
しかし、そのリーダーナースの行動は、委員として正しくありませんね

当院では破損届けの類になります
ソセゴンに限らず、薬剤を使用できない状態にした場合は破損届けになります
勿論、破損した薬剤は薬剤科へ返却します
要は、破損届けと物がなければ補充はされないシステムです
定数化の時代ですからね
管理という面でも当たり前だと思いますが
人間ですので、破損や紛失が絶対ないようにとはいきませんものね
私も過去に、力余ってアンプルを破壊したこともあります（笑）
全てプラアンプルになればいいのに
その時は、心底そう思いました
それとか、アルファロールみたいなちっちゃい薬！
なんとかならぬもかと思います（笑）

トピ主様
誰でも正しく申告できる仕組みを提案されては如何ですか？

誤薬、内服忘れの場合は、カルテ記載後、インシデントレポートを提出となっています