看護師お悩み相談室

施設で看護師として働いています。
先日、患者様が急にろれつが回らなくなったと思ったらしゃべれなくなってしまいました。血圧も200代あり、手足の指示動作も行えず脱力があり、感覚もあるのかないのかはっきりしませんでした。麻痺はありません。私は脳梗塞の疑いがあると思い、すぐに救急車を呼びました。
しかし、病院で低血糖を起こしていることがわかり、ブドウ糖の点滴をしてすぐに回復しました。

糖尿病の治療をしていたことは知っていたし、低血糖の疑いがあるとも思いましたが、もしも脳梗塞だったら早めの治療が肝心だと思いとった行動です。私の判断は結果的に間違っていましたが、症状から見て看護師として間違った行動だったのでしょうか？
皆さんの意見が聞きたいです。

おつかれさまです
重度の低血糖、脳梗塞、どちらにせよ治療が遅れたら致死的です。医療機関で治療をうけることが最優先されると思いますので、たとえ判断が違ったとしても結果的に正しかったのだと思われます。

私が勤める病院にも、よく施設や個人病院から、｢脳梗塞疑い｣の患者様が救急搬送されてきます。採血やCT、MRIなどの検査をしたわけではなく、多くは｢普段からADLは全介助で、麻痺の有無は確認できません。表情に左右差はありません。普段から発語は無くコミュニケーションはあまりとれません。ただ、普段よりグッタリしているようなのです｣という患者様です。実際に脳梗塞の場合もありましたし、脳出血や脳腫瘍、血糖値の異常や脱水、心筋梗塞や心不全の場合もありました。検査設備や治療設備が整っていない施設や個人病院の方が、｢普段よりグッタリしている｣ことへの原因究明と対策のために、検査設備と治療設備が整っている病院に救急搬送することは、患者様ためにできる最善のことだと思います。質問者様の行動も間違いではないと思います。

十分な設備が無い施設だったら仕方ないですよ。
低血糖も脳梗塞も凄く怖いですから匿名さんの対応で良かったのではないてしょうか。
もし施設に簡易血糖測定器があれば測って、バイタルサインも測って主治医に報告してから医師の判断に委ねれば良いと思いますが。施設によっては医師が来るまで時間かかるケースもありますし、医師が居ない施設もありますしね。匿名さんが働いている施設の状況が分かりかねます。

救急外来看護師です。

糖尿病の病歴を把握していたのなら、低血糖の可能性を考えて、救急車を呼ぶ前にBSチェックはできなかったのでしょうか？

記載されている情報だけでは、もう少し観察してアセスメントしてもよかったのではないかなっと思います。（その他の低血糖症状、脳疾患の症状の有無）

発症時間なども記載されてないのでわからないですが、早急な治療が必要となる（TPA適応）脳梗塞では、3時間以内に治療開始が目標とされています。
また、脳梗塞の画像診断では時間がたたないとはっきりしないものもあります。

施設だと、症状からご自身が判断し対応しなくてはいけないので大変だと思います。
看護師として「間違った行動」だとは思いませんが、もう少し患者さんの状態把握はされてもいいかなっと私は思います。

俺でもそうする

施設だと 医師がいないし 看護師の責任は ほんとに 大変なものだと わたしは 理解してます。
わたしは 施設で看護師をしてます。
私たちは 異常の早期発見であり 健康管理だと思って仕事をしてます。
診断を下すのは 医師です。
脳梗塞を疑うとか いろんなこてを 頭によぎりますが いかにも おかしいという 場合は 救急車をよべばいあんですよ。
あくまでも 診断は 医師なんだから。
そう考えたら 楽やないですか 自分を守るためにも よい 判断やと思います。
施設 家族には 説明つきます。

そういう 判断に迷う事、多々あります。ただ、判断の適否は診断あっての事。施設にドクターがいない場合は 悩めば 受診が良いと思います。
もしも 受診させないで容態が 悪化すれば、家族に何と説明しましますか？
日頃の情報と経過報告までしてます。熱だって、さまざまな原因あるもの。それではダメなの？逆に質問になってしまったですね。

こんにちは
　　
私も施設で働いています。さてあなたの判断、行動は間違っていないです。
　
高齢者特に認知症の方の体調の変化は判断に迷うことは多いです。
　
私なりに気をつけていることは、一応血糖チェックもしておこうかな・・と思うようにして
　
います。なぜならば、糖尿の既往症がなくても高齢者はときとして、高血糖または低血糖

をおこすことが今までに数件あったからです。何事も経験ですので、今回よい経験をされ

ましたね。頑張ってください。

糖尿の方で注射をしてる方は低血糖の疑いもあり、血糖測定もした方が良かったと思いますが、そのままにしていたら意識もなくなり、大変危険ですので、また脳梗塞の疑いもありで、救急車を呼ぶのは、決して間違いではないと思います。
私でも救急車を呼んでいたと思います。

間違えた行動とは思いませんが、
NO4さんも言われているように簡易血糖測定をまずはするべきだったのではないかと思います。
糖尿病の既往歴があるなら、なお更、低血糖の可能性も考えられましたよね。
脱力感も脳梗塞だけでなく低血糖の時にもおきますよね。
後、意識レベルの確認はされましたか？
JCSやGCSでどの程度でしたか？
MMTはどの程度でした？
瞳孔の大きさや対光反射は？共同偏視など有りましたか？
確かに医療設備がととのっていないと、手遅れになり生命の危険性もますとは思います。
また、早期にCTをとっても脳梗塞は解かりません。
ですが看護師に出来るフィジカルアセスメントはありますよね？
この症例の場合は低血糖と脳梗塞の可能性をまず、はっきりと判別させるべきだったかなっと思います。簡易血糖測定をされていれば低血糖と解かり早期に対応ができたのではと感じます。
すみません、施設から意識消失や脱力感があると救急車で運ばれてくる患者に余りにも多いケースなので書かせていただきました。
ちなみに、病院へ運ばれてもこのケースならマズは血糖測定を行い低血糖かを調べた上で、脳梗塞の可能性があれば精査にはいります。
ですので施設でせめて、簡易血糖測定ぐらいうは、してきて欲しいと言うのが正直な感想です。

麻痺はありませんと書かれていましたがバレーテストとかはされたのですか？
その患者はもともと血圧はどの程度の値でしょうか？
意識レベルも他の観察ポイントも書かれていないのでなんとも言えないですが、血糖測定ぐらいはしたほうが良かったのではと思います。
もし、血糖測定をしていれば、もっと早くに低血糖が解かり早期の補正も可能だったと思います。
確かに脳梗塞を疑い救急車を読んだことは良かったと思いますが、もう少しフィジカルアセスメントをしっかりとした上での判断が必要だと思いました。
厳しいようですが看護師なら麻痺を早期に判断する方法であるバレーテストやJCSやGCS、MMTで徒手筋力を見るなどは出来てあたりまえと思います。要は施設の看護師だからとか、旧跡病院の看護師だからと言ってみるべき観察ポイントが違ってはいけないということです。
もう少し脳卒中の観察ポイントを勉強されてもよいかとおもいますが

私もみなさんの意見と同じです。対応は間違っていないと思います。
素早く医療機関へ繋げるのが施設ナースの役目です。病院へは、有効な情報はできるだけ渡したいけど、あれかこれかと観察に時間をとられてはいけないです。
その患者さんは、病院ですぐに回復したけど、だからといって、軽症という状態では決してないです。施設ナースさんの対応のおかげでその方の命が助かったのですから、それで十分責任は果たせたはずです。（私も、その症状で血圧２００代だったら、まず低血糖を一番に疑うということはできなかったと思います）

今後のための勉強として、あえて反省するとしたら、血糖値を測れるなら測っておいたほうがスムーズだったかもしれないことと、脳血管障害を疑ったのなら瞳孔の観察があっても良かったかな、と思います。

質問者です。たくさんのご意見ありがとうございます。

皆さんから質問があったことからまずは答えていきたいと思います。私の説明が足りなかったばかりにすみません。
血糖測定器はないので測定できませんでした。また、医師はいないので、何かあればすぐに病院に行くようになっています。

こんなことを言っては患者様に失礼かもしれませんが、施設には看護師一人しかおらず不安が多いです。私の判断で患者様の命を左右してしまうので、しっかりと落ち着いてアセスメント出来るように日々精進していきたいと思います。
本当にありがとうございました。

質問者です。
説明が足りなくて本当にすみません。みなさんからいただいた質問に答えていきたいと思います。

JCS?−10〜20、対光反射はありました。共同偏視、瞳孔不同はありません。瞳孔の大きさとしては、普段の患者様の大きさがわからないのでなんとも言えませんが、正常径内ではあったと思います(これは、普段の患者様の状態を知っておくべきだったと反省しています)。バレー徴候は、指示動作がなかなか行えない中でなんとかやりましたが、大丈夫だと判断しました。麻痺の評価としては、指示動作が行えなかったこともあり出来ていませんでした。もともとの血圧は120−130代です。
また、低血糖の症状としては、発語困難、脱力感、意識障害は確認できましたが、意識障害があり発語困難だったこともあり他ははっきりしませんでした。手指のふるえ・冷汗・動悸などはありませんでした。

皆さんからいただいた意見を参考に、しっかりと勉強していきたいと思います。患者様の命を預かっている以上失敗は許されないと思います。
貴重なご意見、本当にありがとうございました。

点滴をされている患者様が低血糖症状があり、先輩看護師は点滴の滴下を速めて対処していました。高カロリー輸液の患者様にも同じ対応をしていました。先輩の行動は正しいですか？教えて下さい。

　私も以前、看護師一人の施設に勤務した経験があります。

救急搬送でOKです。判断がつかないなら、救急搬送です。看護師は医師ではないのです。施設内で死亡はあってはなりません。

大学病院の救急にも勤務してました。その頃は考えられませんでしたが、実際に施設看護を経験してみて、そう思います。

看護師一人の施設なら、医療行為は原則施設内では出来ない事が多いですよね。あっても、家人が在宅で実施してよい範囲だと思います。

ただ、DMの既往があるなら血糖測定が出来れば情報の一つとして受けての病院に親切ですね。その旨準備できますから。


私のいた施設は話せない利用者様が多く、判断に困ることが多々ありました。

介護さんも悪気はないのだろうけど、
「こんなことよくある」
「この人はかまってほしくてこんな事ばかり言う」
「前はこんなんじゃなかった、すぐ病院へ」
など、看護師一人だと介護士さんに振り回されることが多々ありました。

介護さんはエビデンスを持って観察や介護してる人ほとんどいないので、看護師は冷静に日頃の様子とバイタルを観察し判断しなきゃいけないですよね。

それができるようになる頃には、医療の知識は古めかしいものになってます。

施設は日常生活の場です。医療の場ではありません。
何かおかしい、と判断に迷ったら医療専門家お任せするのです。
一人ですべて背負うことになりますよ。

施設で看護師が働く上で重要なことは、介護さんとの協働です。
看護師の専門性を発揮するときっとうまくいかなくなりますよ。
現在の観察力・と判断・行動で十分です！！