看護師お悩み相談室

こんにちは。

私達はチームで患者のケアについて考えていくのですが、今回私達チームは入退院を繰り返す患者に継続した看護を考えていくことにしました。

１年間の目標が「退院から再入院までの期間を長くする」というのをあげて、そのために具体的にどのような活動計画をあげ、関わりをもっていけばいいのでしょうか？

私の働く病棟は消化器内科です。
例えば、日々のｶﾝﾌｧﾚﾝｽで情報を得て関わりをもつなど。。。

それとも、違う　達成でき、評価しやすい目標に変えて具体的計画をあげていったほうがいいのでしょうか？

みなさんは入退院を繰り返す患者にどのような看護を提供されているのですか？教えて下さい。
ご意見お願いします。

入退院を繰り返す『理由』にもっとスポットをあてた方がいいと思います。
何故再入院を繰り返すのか。なんの入院かわかりませんが、自己管理のための教育が足りないのか、食事療法がうまくいかないのか、家族の協力は難しいのか、等いろいろ理由があると思います。それを解決していくことを目標にした方が、道筋がたてやすくないですか？

たとえば…患者さんが自己管理ができなくて、病状が悪化していても家で適当に過ごしていて、薬もまともに飲まず、それで救急車で運ばれてくるまで受診もきちんとしていなかった、だから当然入院を勧められる機会もなかった、という状態になっていたとしても、「再入院までの期間が延びた」という結果が得られます。それ、確かに「達成」ですよね。でもそれじゃ、だめですよね。

病棟ナースだけで出来る事は限られると思います。
他職種との協同が必須になるかと思います。

家族さん含め退院後のサポートを行う職種の方々と合同カンファを行う場を
設置するなどは如何でしょうか。
（訪問看護師、ソーシャルワーカー、ケアマネ、ヘルパーさん等）

難しいかもしれませんが・・・。

ありがとうございます。
目標から見直した方がやはり達成したかどうか評価しやすいですよね。

入退院を繰り返す患者は様々な疾患で、腹水がたまっているからまた入院になったり。C肝の悪化であったり。。。
色々とあって難しいです。

入退院を繰り返すということは、家での管理不足になるんでしょうか？
まず家での生活を聞いていったらいいのでしょうか。。。
考えていたら、入院している間どう患者さんと関わっていけば、入退院を繰り返すことなく生活できるようになるんでしょう。

その患者さんによってだと思いますが、入退院を繰り返してる患者さんの中には確かに自己管理が出来なくてすぐに再入院や病気の進行によってなど色々な理由があります。
私が以前勤めていた病院でホントこの患者さん病院が好きなんだな〜って思う方が何人もいらっしゃいました。
自宅にいても一人で話し相手がいなかったり、家族と同居していても孤立してると入院生活が楽しく感じてしまうのかな？
顔見知りのスタッフに囲まれてみなさん入院生活が少しも苦痛に感じてなさそうでした。いつでもナースコールすれば誰か来てくれる安心感もあるからかな？
先生に退院をせかされるとその日まで元気だったのに、わざと？って感じましたが喘息の発作起こした方を見たことあります。後、原因不明の熱発とか。高齢者って退院当日に発熱する人いたりするんです。不思議なんですけど・・・・。

んー。ちょっとよくわからないけど、その患者さんは完治する病気の人じゃなく、その病気とつきあいながら、できるだけいい状態を維持したいのですよね？それにはどういう生活が必要ですか？
家での生活を聞いたり、病気の受け止め方や指導への反応などの情報は当然必要ですよね。

そもそも、入院までの期間を延ばし、自宅で過ごすということは、病気の進行を遅らせるとか悪化を防ぐということですよね？そんなことが自己（または家族）管理でどこまで可能だと考えられますか？
排便コントロールや食事療法ができるといったことが、その方に重要なら、目標はそういう具体的なことでもいいのではと思いますが…。

病気が進行しても、サポートを受けながらなるべく在宅で療養したいということなら、病棟ナースと患者さんだけではなく、Kさんのおっしゃるようなチームとの連携が必要になってくると思います。

まず、継続看護　と　入退院の期間 の結びつきが弱いです。
継続看護　の意味を調べましょう。
継続看護をすると在宅期間が延びる？
ズレていませんか？
訪問との連携なら分かりますが。

それから、何故期間を延ばしたいのか、どのようなケースが可能か、患者とコミュニケーションを取る前にカルテから情報収集しましょう。何が原因で再入院してくるのか分かります。
介入出来ないケースもあります。
また、在宅期間の延長は、目標が大きすぎます。

みなさん、ご意見ありがとうございます。

やはり、ナースだけでなく、他の職種の人たちと連携をとりながら患者さんをサポートしていくほうがいいですよね。

入退院を繰り返す患者さんには、なぜそうなったのかという理由をしっかり情報収集し、その人に合わせてプランを考えていこうと思います。

またチームの人たちと話あってみます。

1898年、マサチューセッツ総合病院の医師、R-キャボットは病気の子どもの治療に携わっていた時、治癒したと思った子どもがまた、同じ病気で病院に来ることが、たびたびあることに気がつきます。


このような、患児の場合、患児の母親に栄養や環境について教育しなければ、同じことの繰り返しになることに、気付かれます。つまり、患児の背後には、生活環境や社会環境といった、病院では対応しきれない要因があることに気づかれます。


これは、100年以上前の話なんですよ！！

るるさん達、病棟ナースが入院中、いくら頑張っても、病院のみで患者さんは生きているのではないのです。

あくまで、生活の場は自宅です。

退院し、自宅での生活状況を把握していなければ、入退院期間を短縮することなどできません。

在宅での「継続看護」が必要なんです。

だから、訪問看護STでの看護師との連携が重要だと思います。


＞私達はチームで患者のケアについて考えていくのですが
「チーム」とは、病棟内のみのチームを想定しているの？

だれの為の看護？・・・ナースが自己満足する為の看護？？

ふーーーと思ったのでレス致しました。