看護師お悩み相談室

初めて投稿します。
訪問看護ステーションで管理者をして２年になります。母体病院はリハビリ専門で当事業所は独立した形になっており、給料や休みの規定は病院と同じです。
１年目は入院の末、死亡した患者がかなりいて（７人くらい）一気に利用者数が減りました。
しかし死亡者が介護保険の利用者が多かったため赤字にはならずにすみました。ですが新規の利用者が増えず（母体病院の依頼さえほとんどない）ギリギリの状態。
今年に入って職員に産休が出てしまい常勤３人では新規の依頼は取れないためパートを募集しても不発、訪問診療を手がけるから常勤の募集をと母体病院から持ちかけられ、募集し採用・・・と思ったら母体病院の看護師が不足しており病院に回すように言われ心にもないことを面接時に話すことになったが病院ではなく訪問看護がやりたいと来てくれました。
今年に入り医療保険で毎月かなりの収入があった利用者が長期入院、介護保険ではあるが訪問回数や報酬もいい利用者の入院や終了が響き、今季は間違いなく赤字です。
母体病院のソーシャルワーカーにお願いしてもほとんど依頼は来ません。
母体病院をあてにせず施設への営業や終末期医療に力をいれたくてがん拠点病院にお願いしにいきました。数ヶ月後依頼があり関わりが持てたので今後も連携を図っていきたいと思っているのに

｢赤字、４人もいらない３人で回れるのではないか｣と言われました。

看護の質を落とせば３人で回れます。間違いなく新規依頼は受けられなくなりスタッフの体調も崩れます。

｢依頼がないならソーシャルワーカーと連携をはかって・・・｣
とっくにやってます、利用者が少ないから対象の方がいたらお願いしますと！

依頼が来たかと思えば、肝癌の終末期なのにろくにICもされていず、介護方法も全く指導していないどういう在宅を送りたいかという話すらされていない高齢の女性とその家族。退院したけど発熱、サーチレーションの低下が続き即入、肺に転移してました。ありえますか？

帰りたくないからとダラダラ理由を付けて入院している透析患者、いきなり退院してくれと言われ困惑した家族、病院の看護師の態度が悪いと訴えてきた利用者さん、薬の説明もほとんどしない看護師・・・恥ずかしくて胸を張れません。リハビリ病院なので大きなところからバンバン転院の依頼が来てますが退院が少ないので常に４０人位待機待ちですよ。自分の親は絶対入院させたくないところです。

しかし、こんな母体病院でも訪問看護ステーションだから働けるんです。今のスタッフと共に私は働きたい。

施設か転院かしか選択しないソーシャルワーカーにかわり在宅での過ごし方を先に選択できるよに関わるしかないと思っています。つまり退院調整を私が行う方法。

でも訪問看護の現場から離れたくない・・・管理者をやり訪問もこなし退院調整もやることって可能でしょうか？赤字を奪回すべく利用者の獲得は母体病院への働きかけが結果がすぐ出せるかと思うのですが・・・

病院の医師・看護師は在宅はまるで頭にないので（訪問看護があるのに）周知させるのに苦労しそうです。

何から手をつけて行ったら、、、ですよね。
病院にしても、訪問看護にしても、看護としてやりたいことは、個々の
ナースがもっていると思います。（と信じたい）
現に、訪問看護がしたい！と志しておられる方がそうだと思います。
でも、整備がされていないのだと思います。
病院の役割、施設の役割、その間の本来の居場所在宅で暮らすための訪問看護の役割。
連携が取れていない。一貫していないので、整備が必要。
一度、患者さん一人に注目して、地域連携してカンファレンスを開いてはどうでしょう。
病院スタッフ（主治医、看護師長、担当看護師、リハビリ技士など、SW）、訪問看護師、
役所関係者（ケアマネなど）、そして、患者家族も！入れて。
現状態をみんなが把握し、今後の方向性と目標を決める、確認する！！
例えば、最期は在宅で迎えたい。しかし、化学療法を受けて免疫が
落ちている間だけ一時入院して、ある程度落ち着いたらすぐ自宅に戻り、
訪問看護を受けながら、家族と一緒に過ごす時間を大事にしたい。
また、家族が介護に疲れた時のレスパイトは、どんな方法があるか。
痛みに対する対処は、在宅では、麻薬の使用とかどこまで可能か。
その目標、問題に対し、それぞれの部門で何ができるかを考える。
すぐには解決できないことがあっても、まず、一例に注目して、目標を知り（再確認）
一例の流れを整理して経験すると、それぞれが動きやすくなるのではないでしょうか。
この患者さんには、訪問看護が入ってもらって在宅できそうな例だね。
と依頼がくるようになると思います。（きっと）
病院終末期医療の看護師も、やりたくてもできずにいる事が訪問看護介入によって
できるようになる気がします。
ただ、終末期医療は時間がないので、よほどこの流れの経験を重ねないと難しい気がします。
今の患者家族に、最期を自宅でという人がどの位いるか？？の問題もありますし。
訪問看護などを知らず、在宅で最期を迎えることが可能であることを
想像出来ない方が多いのかもしれません。
終末期で働いていた私にとって、こんな流れがあったら違ったのに！！
と思います。
もしかしたら、神経難病の患者さんの方が慢性で、関わる時間が長く、需要もあり、
介入しやすいのかもしれません。小児神経などは特に。

そして、各部門で、この人に言えば何とかなる！という方に、
どんどんアプローチして、手伝ってもらいたいですね。
一人で何もかもは大変。
やる気のない人をやる気にさせるのは、時間も労力もいるので、おいといて…。

そんなふうに思いました。
世の中、在宅の方向ですし、医療も進み、訪問看護の需要は増えていくと思っています。
そうして、規模が大きくなれば、入院となって、訪問看護が一時ストップしても、
成り立つ？？？のかもしれません。

どうなのでしょう。

私も 訪問看護の経営はかなりきびしいと思っていましたが、経営母体に限定せず理解力のある在宅医療の先生から探す方向にすることが 良いと思います。さらに25機関運用をお勧めします。病院も経営するために仕方ないってことで、大学病院の地域連携が人脈を広げて下さると思う。