看護師お悩み相談室

元々在宅で寝たきりの方ですが、
仙骨部中心に皮膚湿潤・ふやけたようになっていたため、体交など指導していたのですが、
最近になって一部びらん様の褥瘡ができてしまっています。

ドクター指示にてハスレン塗布していますが、果たしてこのままでよいのか疑問です。
この様な場合ラップやオプサイト？貼付した方がよいのではないかと思うのですが、
コストなどの都合上在宅の場合は制限があるのでしょうか？

小さな病院の外来で、
ドクターも その辺は新しい治療に詳しくなく、私自身も病棟離れて長いので、専門書を見てもピンと来ず…
今の治療の基本をどなたかご教示いただけませんか？

よくわかるサイトやおすすめの本など情報源だけでもわかればお願いします。

僻地の診療所勤務ですが、往診先に同様の症例があります。
今行っている処置は、生食洗浄後（再生組織を傷つけないため基本は流すだけです）
レプリケアを大きめに貼用、更にオプサイトでカバーしています。
浸出液の多い場合は、看護師だけで交換に行ったり、
デイサービスや訪問看護の協力を得て３〜４日で交換することもあります。
ご家族で可能なら、同様の指導をしてお願いしています。
基本的に１週間は貼りっぱなしで治癒促進出来るし、入浴も可能です。

ドレッシング類のコストは実費で頂いているのでご家族の同意を得ています。
レプリケアは高価で20×20で5,000円、オプサイト1センチ4円だったと思います。
しかし皮膚発赤やびらん程度なら、使用する量も少ないので経済的負担も少なくて済むし、患者の苦痛も最小限に抑えられると思います。
（先日の監査で処置料しかとってはならないと指摘されたため、これらの衛生材料は今月から実費となったようです）

在宅寝たきり患者処置指導管理料を算定しその料金内で１ヶ月分の処置材料を渡します。
デュオアクティブETやハイドロサイトなど創傷被覆材は高額です。
栄養状態、介護力などアセスメントして介入しなければ、なかなか治りません。
訪問看護師に週二回３０分ずつで処置を依頼するまた、デイサービスなどの利用時に処置するなど調整、指導も必要です。ビラン程度ならデュオで行けそうですが…排便状況でも処置頻度が変わってきますし、
オムツ交換毎に微温湯で洗浄し、穴あきポリ袋当てて置くだけでも良いかも…
まずは、褥傷の原因をアセスメントして原因を除く。

ラップに関しては「ラップ療法」で検索すると出てきます。
ただ、やっぱり医師やご家族にもしっかり理解を得ておかないと難しいかもしれません。
病院のように毎日経過をみてアセスメントできる状況ではないので、在宅で継続していける処置かどうかは私はちょっとわかりません。すみません。
ラップ療法自体はいいと思います。

本でも褥瘡ケアに関するものは出ていますので、本屋に足を運んでみられるか、業者のセミナー（研修会）に参加してみるのもいいと思います。

私は病棟勤務ですが、褥瘡って結局、＜除圧・洗浄・栄養＞に尽きるって思います。

訪問看護師です。
皆さん言っているように褥創が出来てしまった原因を除去することが先決です。
ﾏｯﾄﾚｽはレンタルできますので褥創予防用にしたりエアマットにしたりして除圧。
後は、清潔保持の為に保清と排泄のコントロール、それから処置です。
処置方法は介護力によって大きく変わります。ビラン程度でしたら介護者が排泄ごとに洗浄し交換できればラップで十分だと思いますし、（在宅では、材料費がなかなか出ませんので・・。）
おむつ交換が一日に朝昼晩くらいしかできないのであれば閉鎖式のドレッシングの方が安全かも・・。まだビラン程度なら今のうちに、訪問看護・訪問入浴・訪問診療など医療と介護をうまく使って治しちゃいましょう。（特に入浴は効果覿面です。在宅の方は入浴の機会が少ないから。週一の訪問入浴を週2にしただけですごく回復した例があります）
ひどくなると、在宅での治療は、長引くし家族の負担も大きくなります。
頑張ってください。

有料の老人ホームにて勤務しています。そこに仙骨部にびらん様の褥創ができている方がいます。初めはラップ療法をしていたのですが、改善しないということで　ラップではなく　ワセリンを塗布して　ネット（綿で出来ている網状のネット）を貼り　パットで保護しなさいというを指示が出ました。
浸出液が多いから　という理由のようですが、初めて聞く治療法なので　私が無知なのでしょうか？
ラップ療法は、経験があり　褥創が完治する経過も十分　見てきました。
先生の指示なので、従っていますが　あまりにも不自然な処置なので　ご相談させていただきました。

WOCチームのいる病院で働いています。
大まかにチームがやっているケアを見ると、以下のようです。

全て毎日観察＋除圧ケアの上で…

骨突出部分等の発赤→フィルム保護またはベビーオイル保護またはリモイスパッド(効果：摩擦力軽減)で予防ケア

オムツでの排尿量が多い方の仙骨のデクで、皮膚がふやけている場合→洗浄した後デクの縁から周囲をオイルで保護(ふやけるのを防ぐ)の後、軟膏などでケア
→ふやけている場合はフィルム保護(ラップ療法)はしない事が多いです。

軟膏は、発生前の保護からびらんまではたっぷり亜鉛華軟膏(ガーゼは無)、
浸出液が多ければゲーベンクリーム、
肉芽形成をもう少し促進したい場合はプロスタンディンを選択する場合が多いです。

在宅において、ラップ療法の管理はなかなか難しいのではないでしょうか。
また、ハイドロサイトやアクアセルなどは交換頻度がデクの状態によっては毎日でなくてもよいというメリットはあります。
しかし、創から浮いてしまったりズレが生じたりしては意味がないので、貼る時にきちんと皮膚に密着させ、テープ固定の際も皮膚を張ってつけるなどのコツがいるため、汚染時ご家族がケアするとなると、在宅での管理がしにくいかと思います。
それなら、｢どこでも手に入り比較的安価で効果のある軟膏＋ガーゼ＋リモイスコート等の被膜材で皮膚を剥離刺激から守った上でハイラテックス等のしっかりしたテープで固定｣を毎日交換の方がよっぽど治癒に近く出来るかなと考えます。

でも、基本はとにかく予防!
訪問の際、ポジショニングの指導や骨突出部にフイルムを皮膚にシワを作らないよう貼るだけでもだいぶ違うと思います。

ふやけた原因（褥瘡になってしまった原因）をアセスメントし除去することが大切です。
例えばオムツの多重当てや排泄物の放置状態が長いなど。
オムツが何重にも重なっていると蒸れます。でも単独で使えば通気性はあります。
排泄量が多いのであれば、高い吸収力のあるオムツを使用するのも考慮したほうがいいかと思います。
排泄物が長時間皮膚に当たったままですとふやけたりかぶれたりして皮膚が脆弱になります。スキンケアが大事です。少し高価なものになりますが、撥水性にすぐれたクリームを使用したほうがいいです。予防に少しお金をかけてあげる方が結果的にコストが安く済むという考えです。（褥瘡になってしまった方が時間もお金もかかります。）

びらんになってしまった部分はアズノール等の油性基剤の軟膏で大丈夫ですが
浸軟（ふやけ）している部分に油性基剤はあまり良くないです。（浸軟する前ならいいですが、、、）
こまめにガーゼやおむつの交換をするか、高価ですがドレッシング材を貼ってしまう方が早いかもしれません。
ラップは今の状況ではあまり適していないと思います。