看護師お悩み相談室

皆さん　今日は

うちの病棟は経管栄養が20名います。もう戦争なのですが、その中で今のやり方にいくつか疑問がるので皆様のところではどうしているのか等　お聞かせください。　

１）経管の所要時間(白湯まで含む。つないでから回収するまでの時間）
２）胃婁周りの処置
３）カテーテルチップの日々の管理

１）に関しては恐ろしいことですがうちでは全所要時間が15分です。白湯のときは滝のように流れています。クレンメで調節してもベテランさんが速度を上げていきます。上長は黙認状態です。

２）ドライの方には清拭ワセリン塗布の対応ですが、肉芽があったり浸出液がある患者に対しては八つ折りガーゼをバラガーゼ状にして巻きつけています。
これには何度が上長に相談したのですが、「胃婁を直角にしておきたくてまいている人もいる」と言う回答でそれ以上でもそれ以下でもなく現状のままでやはり黙認状態です。

３）内服薬や酢をカテーテルチップでいっています。その管理？ですが、私は熱湯での洗浄のみで洗剤を使いません。以前の職場で洗剤を使用するとゴムの部分が劣化すると教わったからです。ですが、ベテランさんは、使用後食器用洗剤で洗い、日勤の終わりは塩素系の消毒薬に付け置きします。
カテーテルチップは週一回交換なのですが、かなり交換間際のカテーテルチップは硬くなります…

１）に関してはもう上長も黙認でこれ以上自分が何を言っても仕方ないかと患者さんも状態が悪くなる患者さんもいますがなんともない患者さんもいますので、因果関係を挙げて改善に持っていけるわけではなさそうなので流れに巻かれています。
２）３）に関しては、看護の力で改善が望めることや要らない手順を省いて効率化を図る意味でも上長に上記が無駄なことむしろ害になること(洗剤の残存の可能性・ゴムの劣化等）を論理的に提示したいと思っているのですが、皆様のやり方もお聞きしたく、また、よいお知恵があれは拝借したく登校したしました。

長文にお付き合いくださりありがとうございました。
ぜひ、皆様のご意見をお聞かせください。

私は訪問看護師をしていますが…｡注入15分って…あり得ない!速度が速いと胃に負担がかかったり､刺激になるので最低1h位はかけなければいけません｡シリンジでの注入なら15分でｲｲけど…｡
シリンジは熱湯だとｺﾞﾑが硬くなってしまいます｡普通に食器用洗剤で洗って､十分に洗い流した後､ミルトンに浸しておきます｡洗剤が残るって…自分達の食器も洗剤で洗わないのですか?哺乳瓶だって洗うでしょ?洗剤でｺﾞﾑが硬化するのではなくて､熱湯だと硬化するんですよ｡
PEG部は乾燥してトラブルがなければ何もしません｡発赤やﾋﾞﾗﾝ等がある場合､軽度ならｺﾖﾘを巻いておくだけ｡浸出液や出血があったりﾋﾞﾗﾝが酷い場合は､ｹﾞﾝﾀｼﾝ+ｺﾖﾘにする時もありますが…大抵ｷﾚｲにして乾燥させてｺﾖﾘを巻いておけば大丈夫です｡これは在宅の場合なので､施設や病院だとYｶﾞｰｾﾞを挟む所がありますが…｡ｶﾞｰｾﾞだと浸出液や漏れ等で湿ったままになり､皮膚トラブルの原因になったり､悪化したりします｡やさぐれぱんださんが勤めているのは施設ですか?もしかして昔からある古い施設だったりする?どうしてそんな間違いだらけになってしまっているんでしょうね?きっと長年勤めている職員が多いのでないですか?多分あなたがどんなに言っても改善されないと思います?そんな所に居ても自分のためにはならないと思いますが…｡

経管栄養は１日三回ですか？
１５分は速い気がしますが、嘔吐、下痢などが無ければ、３０分程度でも問題無いと思います。栄養後も３０分程は、座位にしておきたいですから…
半固形状のものなど、携帯を考えたり、ジュジュナルチューブタイプなど、二十名の患者さんの管理となると、一律の管理では問題が出てくるかもしれませんね。
チップ付きの注射器は当院では水洗い後ミルトンにつけて、食器乾燥機で乾燥しています。確かに交換近くにはゴムの滑りが悪く使用しずらくなります。食器用洗剤で洗う事がダメとは思いません。投稿者さんの指摘のようにキチント洗い流す事が必要ですが、出来ているなら良い方法と思います。栄養のチューブ(輸液セットのようなもの)は使い捨てですか？
ペグ周囲はフリーもしくは、ティッシュをコヨリ状にして巻くとよいようです。ティッシュ一枚って二枚で一枚になってますよね。一枚をはがして二枚にした一枚にしてコヨリをつくります。ガーゼは乾燥が悪いそうですティッシュなら栄養前後に処置したとしても簡単ですよ！
使用している栄養のメーカーさんに依頼すると栄養の管理、ペグの管理の勉強会開いてくれますよ。

私の病棟は経管26名の介護病棟です。滴下速度は大体400mlを20〜30分です。だだ、痰の多い患者さん、吐きやすい患者さんはもっとゆっくり(１時間以上)注入します。逆にマーゲンチューブを自己抜去してしまう患者さんは注入中見守りをして全開10分で落とします。それでも、吐いたり咳き込んだりはしてません。

胃ろうの処置はきれいだったら何もしません。浸出液などあったら水道水で洗ってワセリンまたは、リンデロンＶを塗布してティッシュこよりを巻きます。
カテーテルチップは水洗いのみです。食器と一緒なので消毒の必要はないですよね。

うちはこんな感じです。

特老に勤めてます。

うちの施設は経管栄養注入は接続からおわりまで１時間ですね。嘱託医にも確認しました。しかし４０代後半の意地悪ナースは自分一人の時間の時はクレンメ全開に近い状態で流してます?介護士からききました。
注意すると逆ギレするので他のナースも見てみぬふりです。

接続部はＹ字ガーゼで、問題無い方は消毒のみです。

カテチップは水ですすぎ消毒液にポイです。個人負担なので壊れるまで使いますよ

うちはこんな感じです。でも意地悪ナースのやり方は間違いだと思います。実際嘔吐した方もいましたから…
主任にも相談しましたが主任自身も関わりたくないようで何も変わりません。

ベテランさんのやり方も変わっているところはありますが。
主さんはどうやるのが正しいやり方だと思われているのですか？
そこが書かれていないので、答えにくいです。

今、改善できずにどうしようもない状態で流れに任せて仕事をされているのですね。
そして、こちらの投稿サイトを参考にして、どのように改善に結びつけることができるのか、どう考えておられますか？
ただ、ほかの施設はこうだから変えていこうとは、できないですよね。

何か変えていくのは本当に難しいと思います。本当の仲間づくりが必要と思われます。勉強会でもお茶会でも企業でいえばＱＣとか。

間違っているであろうことは、相談者さんもわかっているので、カイゼンに向けてがんばってください！！

経腸栄養剤の注入速度には気をつけないと、ダンピングをおこしますよ。
栄養剤が腸へ急速に流れ、高血糖状態になり、インシュリンが反応して、低血糖に。
脈拍が上がったり、冷や汗かいてませんか？

教科書記載の基本速度は１００ml/時です。
ただ、これは胃ろう造設間もない時などの事です。

状態が安定して何年も胃ろうを使用されていて、なおかつ、ある程度の意思表示ができる方であれば、白湯200〜400ml＋栄養剤200〜400mlを15〜20分で施行することはありえます。

普通？の患者さんの場合ですと、量にもよりますが、私が働いていたりバイトで行ったりしているところは１時間〜２時間で施行しています。
嘔吐しやすかったり、しばらく栄養剤をいってなくて最近再開したような場合は３時間かけます。
腸ろうだと４時間くらいかける事もあります。褥瘡が心配ですが、医師も色々試した上での事なので仕方なくです。

シリンジに関しては毎日新しい物を使える恵まれたところと、１週間使用しなければならないところと条件が色々なのでなんとも言えません。
確実にゴムが劣化することは事実ですが、かなり、理路整然と話をもっていかないと改善されないと思いますよ。

１個何かをかえるには１〜２年かかるものです。
気長にチャレンジするか、面倒だったらおさらばするのがいいです。
波風は立てないようにご注意を。

胃瘻周りの処置に関しては胃瘻の講義（医師主催）に出たときに言っていましたが胃瘻は臍と同じ感覚で処置をするようにと言っていました。ようは毎日綺麗なら臍の手入れをしませんよね。綺麗ならなにもしなくてよいのです。汚染していたり肉芽不良の場合はディオアクテイブなどで周囲を保護します。（これはあくまでも１例です、状況によって使用、薬剤も変わります。褥瘡の処置に準じます）。
１５分どの注入はやはり注入速度早いです。色々とご意見が有ると思いますが、GERDの患者、もしくは検査をしていないが可能性のある患者もいるわけですよね？だったらなおさら、その様な急速注入は絶対にしません。患者の状態を悪化させます。GERDがある、可能性が少しでも考えられる場合は嘔吐をする可能性が極めて高いですよね？だったらワザワザ危険な賭けにでますか？普通は出ないですよね。注入を早くしても良い根拠を知りたいものです。
病態的にも早くしてよい根拠など何もありませんよ。逆に心拍の増強、悪心など悪影響の方が多いです

１）注入量白湯と栄養を混ぜて注入しています。トータル量は３００−６００ｃｃの患者が多いです。１時間から２時間程度で滴下しています。排便調整している患者が多いですし、あまり早いと下痢になったりするので・・・。ベテラン看護師でも３０分から１時間で滴下しています。私たちがドリンク飲んでいるのと同じだという人もいますが、重心なので急変することも多々あるので師長はあまり早いと循環器にも影響があるのでダメだと注意されます。
２）胃ろう周囲は乾燥していれば（トラブルがなければ）基本は入浴時に泡石鹸とシャワーで洗浄しています。トラブルある人は医師の指示下の内容で処置します。私の病棟は小児科医が主治医なので胃ろうの基本的なことは専門ではないようで、主治医の指示のもと小児外科に診てもらい指示通りの処置をしています。
３)栄養チューブがカテーテルチップの型しかつながらないのでカテーテルチップ使用してます。使用後は中性洗剤（ジョイ）で洗い次亜塩素系消毒液（商品名：ピュリファン）に１時間浸けて消毒しています。口に入るものなのでミルトン（ピュリファン）のような消毒液を使用すれば良いようですよ。消毒後は乾燥機にかけてます。当然固くなるので固くなったりメモリが見えなくなったら破棄してますが、１週間以内にたいていの人は固いと言って交換している人が多いです。

＊一応院内の感染委員会で通っているやり方みたいです。
参考になるかはわかりませんが・・・。

1について

　主様は白湯、とありますので、基本水分は、空腹時は、小腸に流れますので、

　30分300ｍｌまで、ＯＫです、問題ないと思いますが・・・・。　

経管栄養のガートル台の高さを教えて下さい

ここの掲示板を読んでいますと、経管栄養だけでも、やり方がバラバラなんですね・・・

こちらのケースの場合は、「白湯まで含む・つないでから回収するまでの時間が１５分」と書いてありますが、これは早過ぎます。

別のお悩みでは、「経管栄養の始まりから終わりまでが５時間」というものがありました。こちらは遅過ぎます。

経管栄養は、早過ぎると胃食道逆流症や早期ダンピング症候群のリスクがありますし、あまりに時間をかけすぎると同一体位が続くことによる褥瘡のリスクやら入浴やオムツ交換、リハビリができないことによるQOLの低下の問題があったりします。
まあ、早く入れ過ぎた経験も遅く滴下した経験も無いので、実際のところは分かりませんが。

教科書的には、経管栄養は２００～４００ml／時間、滴下数が１分間２０回で２００ml／時間、前後に落とす白湯は多少速く落としてもかまいません。

経管栄養のガートル台の高さですか？？？
それは私の持っている教科書にも書いていないし、ネットで検索しても分かりませんでした。
たぶん、常識的に考えて、滴下数を観る部分が看護師の目の高さと同じくらいで、なおかつイリガードルが万が一落ちたときに高すぎないぐらいの高さだと思います。
経鼻栄養の場合、患者さまの鼻より低いと問題が起こりそうな予感が・・・

ウチの病院では、経管栄養のセット、シリンジ、パック、全て一回使い捨てです。。。感染や安全にうるさい今では、大学病院や市民病院も使い捨てではないのかなぁ？？

うちは重心施設ですので、個別性がとても強く内容、白湯の量、とろみの具合、注入量、すべて個人によって違います。

腸瘻の方も数名いますし、注入用の輸液ポンプもたくさん使います。

胃瘻、経鼻、腸瘻といろいろですので覚えるまでは大変でした。

それだけ気を使っても逆流や嘔吐は起こりますしメニューの変更も頻回にあります。

ワンショットで行く方以外は全開でいくことはまずありえません。

また、頭部ギャッジアップも角度が個人によって違います。

内臓の変形も強くて、気を遣うことが多いです。

パックの注入剤は使い捨てですが、イリゲーター、チューブ、シリンジは消毒後、再利用しています。
そうでないと、療養病棟ですのでコスト面での費用負担がすごいことになりますので・・・。

老健に勤めています。
経管を1日2〜3回行っていますが、朝は5時 昼は11時 夕は16時に行っています。
人によっては朝の時間を3時にする方がいるそうです。私はずっと4:30に行って居たんですが、
どうでしょうか❓介護さんが3〜5時仮眠の時だけらしいですが、私には納得がいかないですf^_^;)
業務のために利用者さんに負担をかけて良いのでしょうか？

老健に勤めています。
経管を1日2〜3回行っていますが、朝は5時 昼は11時 夕は16時に行っています。
人によっては朝の時間を3時にする方がいるそうです。私はずっと4:30に行って居たんですが、
どうでしょうか❓介護さんが3〜5時仮眠の時だけらしいですが、私には納得がいかないですf^_^;)
業務のために利用者さんに負担をかけて良いのでしょうか？

200ml紙パックをコップに移し注射器で数分で注入は逆流の可能性ありませんか？呼吸困難を起こす原因になりませんか？

紙パックって、半固形化栄養剤のことでは。
だったら、200ml手押しで５分は普通だと思いますが。

文字通り、コンビニやスーパーにある牛乳やジュースだったら早すぎです。

商品名わからないんですか。

半固形化栄養剤でネット検索するとすぐ調べられますよ。

特老勤務してます。
注入時間やPＥＧ対応も病院や施設でも様々なんですね
私勤務施設では注入は30分程度です白湯200〜300栄養剤300ぐらいです
滴下はかなり早めですが特に問題はないです私はたとえば傷にたいして看護さんによりアズノールだったりリンデロンだったりワセリンだったりバラバラ処置はあまりひどくなければ看護さん判断で軟膏決めますが本当にバラバラ。場合によってはあの看護はこんな創でこの軟膏して馬鹿みたいみたいな・・変なバトルがあります人間関係も含め難しくです
施設での軟膏って皆さんどうされてますか？

介護士が注入してもよい資格（認定特定行為業務従事者）があるんですが、
それの講習テキスト（多分厚労省推奨）に、
胃ろうの注入時の高さは５０cmとあるんですよ。
昔高圧浣腸ではクレンメもなく50cmで全開と習いましたが、
栄養の注入の高さって、滴下速度はクレンメで調節すればいいだけなのに。
テキストの作者の勘違いなのか、
今時の学生さんは50cmで習っているのか教えて下さい。

50cmって液面と胃までの高さだとしても低すぎませんか。