看護師お悩み相談室

小規模多機能施設でパート勤務しています。認知症の在宅の方が　ディ利用中　37.5度の熱をだし風邪症状もあり　そのままショート利用になり　翌日　わたしの勤務日　38.9度になり　管理者に相談するも、水分をたくさんとって　熱下げてといわれ　　病院受診はさせず　ショートに利用になりました。管理者は以前から　食事や水分をとれていれば　多くの場合　軽快すると考えているようで　救急車を呼ぶことに積極的でないのです。夜勤者から　熱が下がらず　血圧も下がっているとのとでこ緊急の呼び出しがあり出向き、再度管理者に　病院受診してはと勧めるも　管理者はゼリーや水分を　食べさせました。　意識はしっかりありましたが、以前に比べ　活気はなく倦怠感があるようでした。管理者には以前から　常勤のナースも従う方向でしたので　うまく反論できませんでした。帰るよう言われ不安を感じたまま帰りましたが、夜勤者からは　どうして日中受診させないのかと言われました。
　翌日　熱は３７度に下がりましたが、管理者に救急車を呼び　入院させることを提案しました。在宅環境が厳しく、かなり古い自宅で　介護者（息子）が不在がちであり、認知・暴力も激しいため病態が悪化すると考えられました。もっと早く対応できていたらよかったのですが　肺炎になっていてそのまま入院になりました。管理者は肺炎になっていたことに不満そうにされていましたが、「今回はあなたがよかったわね。（以前　意識のなくなった方がいて　　救急搬送したが起立性低血圧だった）」と言われました。管理者の言うことや指示が絶対の職場でありスタッフはあまり考えたりしなくなっていると感じています。自分もどこかおかしくなっていて　ナースを続けることにも疑問や不安を感じています。ほんのちょっとした判断をなーなーにしてはいけない、どんな言われかたをしても、もしただの風邪という診断だった場合でも　早い受診や対応が必要なら救急搬送でいいのだと思うですが。すべてをその場その場で正しく判断できたらいいのですが、医療面だけでなく社会的な面　関係者の事情等。　

救急搬送じゃなくて、施設で連れて行き受診って出来ないのですか？
やけに救急搬送という言葉が出てくるので、違和感がありました。
風邪でも救急車？！
往診してくれる病院もありますし・・・。
この辺りの施設全般は、施設の方が連れて来て受診されています。
救急は、一般的では無いです。

トピ主さんの施設では、救急車が当たり前なのでしょうか。

医学的に攻めてみてはどうでしょう。
それでは、急変怖いですよね。（管理職がその認識では、、、、）
発熱したら、家族へ知らせ基本帰宅し、受診していただく。
帰宅困難なら、対処方法相談しながら預かる。
原因はわからないが、対処療法をして様子みるが、受診を！！と告げる。
そして、
更に熱が上がった時点で受診でしょう。
原因を知っておかなければ、対処方法も違ってきますから。（急変可能性大）
（早い段階で原因に対し対処出来れば、回復も早いでしょうし。）
対処方法がまちがっていれば、攻められるのはこちら。
ある程度のところで判断は医師に任せるしかありません。
そのタイミングを逃しては間違いがおきると思います。その事例の場合、ポイントは更に熱が上がった時！
そこだと私は思います。（40代看護師）
医師のいないところでの看護職、ご苦労も多いでしょう。頭が下がります。 頑張ってください。

その管理者って職種は何ですか？相談員ですか？医療面の決定権は看護師にあるので主導権を握らせたくないですよね。全てがその方のいいなりってのはおかしいと思います。何の為に看護師がそばにいるのかわからないような管理者は駄目だと思います。もし生命にかかわるようなことになれば看護師が責められますよ。自分の身を守るようになさった方がいいです。施設で熱発したら御家族に連絡し基本は利用できないけれど、色んな事情がある方もいますので対処方法を検討しながら利用される方もいます。うちは原則、御家族に連絡しお伺いを立てています。それで３８℃になると利用できないことをお話して迎えに来てもらうか車椅子の方はこちらで送迎したりします。やはり意識があるかないかだと思いますが熱発くらいだと基本は御家族に受診に連れて行ってもらう形になると思います。施設で意識消失されたり急変だと施設で救急車を呼んでとなると思います。

・・・早い受診や対応が必要なら救急搬送でいいのだと思うですが・・・

医療者がこのような発言をするのは、私は良しとは思いません。それは、今問題になっている救急車をタクシー代わりに使っていると言われてもしょうがない行為とも思えるからです。

意識があり、早い対応が必要なら、施設の自家用車で施設の人間が付き添って外来受診か、家族を呼んで日中に外来受診してもらうが適当な対応だと思います。

管理者の対応がそれほど外れた対応か、私が管理者なら同じようにするかもしれません。高齢者の脱水って感冒と同じような症状になります。

・・・入院させることを提案しました。在宅環境が厳しく、かなり古い自宅で　介護者（息子）が不在がちであり、認知・暴力も激しいため病態が悪化すると考えられました。・・・

この場合の、入院が必要な理由がブレてますよね。感冒の悪化（肺炎等）ではなく認知症の不適応行動、社会的入院の要素もある、これを受けてくれる病院ってなかなかないです。認知の重症度では逆に病院を追い出されますよ。ご存知ですか？トライはしてみるものでしょうが、もちろん。今の高齢者を取り巻く医療環境のなかで、やっぱり私は管理者がそれほどおかしい対応をしているとは思わないです。手順を踏んで出来る所をやって改善しないか見る。むしろ、何かあればすぐ救急車にって言う考えは、主さん病院に付き添いで行ったら嫌味の一つでも言われかねないです。

いろいろなアドバイスありがとうございます。一般的には　家族に相談したりして　受診しています。家族が不在の方、支援体制がない方などの場合もあり　対応が遅くなりがちです。わたしも　普段なら　熱程度で　救急搬送しないのですが、呼吸状態が良くないのが大きかったと思います。管理者やスタッフは食べているし、解熱したので　あまり気にしていないようでしたが、心疾患の既往もあり　帰宅させるのはどうしても無理だと思いました。　病院側から嫌みも言われるのも　すぐ退院させられるのわかっていますが、手遅れになると判断しました。
　管理者の考えも今の福祉の状況の中で　試行錯誤しながら頑張っていると思います。ただスタッフの体制は整っていない中で、急変の可能性が高い方を看るのは　限りがあるのです。今までも　発熱してもどうにか軽快してきた方もいるのをみているためか　すぐ受診しない傾向があります。早めに受診させればいいのにと思いますが。
　なんでも受診、救急搬送するわけではありません。誤解される書き方をしてしまいもうしわけありません。ただ認知症の方は　症状がはっきりしないことが多く、判断が難しいと感じています。食べていても　発熱しなくても状態が悪くなっている場合があり、その判断をなーなーしているとこわいと思っています。また　仮に受診しても検査もされず、後日状態が悪くなってから　搬送されることもありました。
　
管理者の考えもあるので、お伺いしながら　手遅れにならない範囲で受診できるようにしていこうと思います。　

やっぱりブレていると思います。
いうべき事言う。するべきことする。記録に残す。
が、自分の身（看護師）を守る為大事では。
仮に受診しても検査もしてくれないとか、嫌味を言われるとか、
帰宅させるのは無理とか。それは、おいといて。
いうべきこといい、やることやり、記録。
惑わされてはいけません。ブレてはいけません。
言うべき事、するべきこと、記録しながら、
本人にとって最善のケアしてあげたいですね。

余談ですが、
施設でCRPくらい測れたら対応は違ってくるのでしょうけどね。
発熱、症状あり、CRP〜と、上がっています！って受診出来たら、何もしないわけにいかないし、
嫌味も言われないでしょうし。

って思います。大変ですよね。頑張ってください。

いうべきこといい、やることやり、記録。
惑わされてはいけません。ブレてはいけません

そうですね。　ありがたいお言葉ありがとうございます。以前から　非常勤のためか　よそ者のためか　まだ信頼していたただいていないせいか　管理者やその親族（同じ職場内）からの　信じられないような言動が続き　精神的に追いつめられていました。しかし、自分の仕事は全うしたいと思っています。わたしが　弱い者決めつけているようでしたが、今回の事で　少し変わった気がします。
　ただ、搬送した利用者様は　一時　軽快し　退院の話しもあったのですが、２週間ほどで　お亡くなりになりました。
　いろいろ悔やまれます。