看護師お悩み相談室

小規模多機能施設で非常勤で働く看護師です。胆管の末期癌の方が入所しているのですが、家族も同意しており入院はせず　こちらで看取る予定になっています。常勤の看護師は１名で、そのかたが休みの時　わたしが勤務しています。夜勤帯は　介護員１名でみています。基本的には、ディサービスが主で、認知症の方が多く、ホスピスのような施設ではなく医療器具もありませんし、嘱託医もいません。管理者は、末期の方の介護に意欲的ですが　経験は少ないです。退院して医者も家族が同意しているので　問題はないと考えています。現在、全身の黄疸、浮腫、食欲低下もあり、いつどうなるかわからない状態です。このような施設での看取りを経験されていらっしゃる方、最期のほうのあたりはどう対応されましたか？法的には、問題はないのでしょうか？食事が全くとれない場合　どうされましたか？

ナチュラルで良いと思います。
可能な限り、苦痛の緩和を図り、良い意味で延命をしないこと（CPRなど）

生命体としてでなく、人として亡くなることが出来るように

施設での看取りは「看取り介護」と言う形になっていくと思います。
つまりは、医療施設ではないので介護が中心となることを職員・家族にも理解してもらう事が大切です。つまり、看護師は、そのサポートを行うというポジションです。医療施設と同じように看護での看取りを行おうとしても設備や人員等から見ても無理です。介護ですので、ご本人が苦痛なく生活できるようにすることが第一です。また、症状が出た場合は、ご自身・ご家族にどのようにして欲しいか聞き、施設側ではどのような対応ができるか、医師の指示のもと看護師としては医療がどの程度提供できるのかを相談して進めていく事が大切と思います。
私の所では、食事がとれなくなった場合は、まずご家族に相談しました。相談した結果、末梢持続点滴で様子を見る事となりました。（医師の指示にて看護師が管理）それ以上は施設内では無理でしたのでそのこともご家族に伝え医療処置を希望するのであれば入院するしかないことも伝えました。入院はよっぽど苦しがるようならと言うことでそのまま穏やかに最期を迎えられました。施設側の判断で事を進めるのではなく、最後のステージですのでご家族にしっかりかかわって頂く事がトラブル回避にもなると思います。

施設の管理者をしています。
日々、携わっている入居者の方なのでギリギリまでは施設で看たいとは考えますが、看取りってそんなに簡単なものではないと思います。

職員の意識づけや対応のマニュアル化・・・夜勤帯が介護士１名ということなので
介護士の気持ちの負担を考えると大変なように思います。
看護師が必ずオンコールを受けて駆け付ける体制は整っているのでしょうか？
家族は看取りについて協力的なんでしょうか？

食事ができなくなると、経鼻か胃瘻からの注入食、状態によっては２４時間の点滴になってきます。点滴の交換時間の問題もでてきますし・・・

施設内での死亡の場合、２４時間以内にドクター受診又は往診を受けていないと
警察が入り、検視の対象にもなると思います。

家族の意向を前向きに対応する姿勢は大切ですが、看取る側のスタッフのケアを管理者が出来るかも大きな課題だと思います。

すごく心配しますよね。患者様の意志はどうですか？家族様はどこまで希望されてますか？酸素まで？点滴まで？
私の以前の病院は、自然のままにという希望が多く、ほとんど、酸素、点滴までで、1日500mlという少しずつかれていく状態で医療行為をしています。また最近では、皮下点滴というのも近年、看取り医療で行われています。
しかし、私たち看護師は、どう最期を安らかに迎えていけるかを考えてみることが大切なのではないでしょうか。きれいな体で苦痛なく最後が迎えられる、何か医療的行為をするのではなく、安らかに最後をむかえられるかを考えてみてください。恐がることはないですよ。手をとりさするだけでも充分な看護です。

私の経験したなかでのことなので不十分なところもたくさんあると思いますが、参考にしてください。まず予想されるこれから起こりうる症状について、施設で対応可能なこと不可能ことを明確にする。対応不可能なことで、病院で対応可能なことに関して医療を受けたいのか、家族本人の希望を確認する。希望があれば対応可能な医療施設があるか探し、いざという時のためにあらかじめ受診しておく。何もしなくていいといわれても、痛みや吐き気発熱など施設内で可能な対応なことについて主治医と相談のうえスタッフに伝達教育します。特に疼痛緩和についてはしっかり主治医と相談して細かいところまでうちあわせしておいたほうがいいとおもいます。私は施設内で癌の入居者を看取りました。末梢ラインから塩モヒいれたケースもあったしパッチや座薬内服だけでコントロールできたケースも
ありました。いずれにしろ演出家みたいな役割も必要ですね。その入居者さんが
自分の人生を振り返ったときにまんざらでもなかったなと思っていただけたら最高ですね。食事が取れなくなった時の対応として、何もしない、末梢の点滴だけする、ｃｖラインをいれる、ｐｅｇをいれるなどの方法がありますが、いずれも本人家族の希望と施設側の都合で選択してください。

報酬でも看取りが加算されています。
全く食べられない場合、１日点滴一本位する事が多いですかね…
疼痛コントロールが出来ていれば、施設看取りが自然で好ましいと思います。
ただし、スタッフの看取るという、統一したケアが大事ですね?
急変で亡くなる事は何度か経験していても、看取りは経験無いスタッフが多いですからね…
スタッフの看取りの意識・自分たちの役割をしっかりしていなければ、スタッフのメンタルもキツくなりますね。看取りに当たったスタッフが自分が何か出来たんではないか…ケアが死につながったのではないか…と悩むかも知れません。体交後急変なんて良くあります…
一度施設で看取るとは！などの内容で研修会なんか開いてはいかがでしょうか？
最近卒業した介護士さんは施設看取りについても学んで来ているのではないですかね…
今後はますます、施設看取りは増えてくると思います！
あなたは、スタッフのメンタルフォローもしっかりしていけば良いのではないでしょうか…明けのスタッフに看取り患者抱えた夜勤ご苦労様と声かけして、スタッフ教育も看護師の役割かな?って思います！
看取りに当たったスタッフへは、後日からで良いので必ず声かけして下さい。

匿名様、ひろりんピロリ様、メルモ様、にゃんこ様、皆様　早速のご助言ありがとうございます。
　ご本人は癌の疼痛をそれほど訴えることなく、時折苦痛様の表情をみせ、食事も粥を何とか食べている状態です。末期癌のケアとしては、楽なほうだと思います。延命の処置はしないという方針で家族も同意されています。が、何かあったら救急車を呼ぶことになっています。担当医は総合病院ですので、往診はできません。
管理者のほうに施設内での死亡の場合、２４時間以内にドクター受診又は往診を受けていないと警察が入り、検視の対象にもなる件も話すと、初めて知ったようでした。

　常勤看護師からは食事がとれなくなった時、再度検討するといわれています。自然な形で看取り、最期に立ち会ったスタッフはじめ全員がしこりを残すことなく携われたらと思うのですが。
　管理者は、なるべく長く居てほしい（点数をあげるためもあり、また看取りをやっていきたいと思いもあり）とのことで、どの時点でどうするのかはっきり言われません。スタッフの考え、意識もそれぞれのようで、ただ自然の成り行きにまかせています。

先日　家族が面会に来た際　中性脂肪を下げる薬（以前　別科で処方され、内科になったら止めになっている）が余っているので　飲ませたい、新たにでた利尿剤と頻尿を治す薬（以前からでている）を内服は　効能的におかしいのではと指摘があった。　わたしが受診に付き添ったわけでないので、主治医の説明がどうだったのかはわからない。家族のほうで主治医に聞いてみてほしいと返す。
　主治医からどのように言われているのか？もし　食事がとれなくなった場合はどうしたいか？自然になくなるとは　だんだん食事がとれなくなってもしかたないことになるが、点滴は希望しているのか？聞いてみるが、よくわかない、先生からも具体的な話しはないままのようだ。　褥創が暗赤紫になっている。見たいというので　見せる。主治医からはワセリンが処方されている。常勤看護師からは乾燥させたほうがいいとのことで、ラップ療法はされていない。どうしたらいいのかと聞くので、エアーマットはどうかと答える。体位変換もやっているが、実際スタッフにより管理はできたりできなかったのため。管理者に報告すると、家族の申し出に不快感をだしている。また、余計なことをしてしてしまったのかと悩む。まだ利尿剤も血圧が低いため飲ませていないことは伝えていないが、頻尿を治す薬は止めていることは伝えてしまった。何も整備されないまま事態が進んでいるようだが、施設のほうの認識はなく、誰かを悪者にするかで終わっていく姿勢。最近、いい介護をやっていると自画自賛するこの施設に疲れを覚えるようなってしまった。悪い面ばかりではないが、どこか無責任を感じてしまったり、恐いと思ったり。わたしに権限はないので、あまり意見は出さないが、管理者の意向と少しでも違うとことをすると　また嫌がせが始まる。もう慣れたけど。次の勤務日まで間があるので　余計に考える。しかたないけど、今はどこもこうなのでしょうか？病院との連携とか　スタッフの教育もできてないが、このまま見守り　何かあったとき　わたしのせいになるのかな。なんてことないよと思ったり。もうナースも人もやめたくなっている。常勤ナースで働く希望もなくなってしまった。
　管理者もスタッフもわたしは言いやすいし、なんでもやってくれる存在のようです。スタッフは固まっておしゃべりして、わたしがやるかどうかみてるようなところもあり、管理が行き届いてるとはいえないところがあります。しかし、人の揚げ足とりに夢中になったりしています。
愚痴になってしまい申しわけないです。悪いほうに考えてはいけないと思い返しています。もし　やめることになっても　いい経験になれるようにしたいし、いままでもそうでしたから。

日中に血圧７０に低下し　救急搬送し　その後数日でなくなりました。いつどうなってもおかしくないわけですが、夜間でなくてよかったです。こういう形の看取りになり　施設側としてはよかったようです。他の施設で経験のあるスタッフから　点滴もしない方針の看取りに不満をぶつけられたり、状態が悪くなると　機嫌が悪くなる人も。楽な職場を望まれると　とても看取りの体制をいう気になれないし、指導しても　余計な知識が　さらに精神的にきつくなるのではないかと考えたり。。まずは　　きちんと病院との連携や　家族の看取りの認識を確認し　同意を得る事　治療方針と同様に　看取りの方針にも同意を得ることで　　スタッフ全員が共通した看取りや　救急対応をすることができるのではないかと思いました。まだ看取りに対して　地域的にも発展途上のためか　病院以外で看取りを　どういう対応をすべきかを施設側も家族も　もっていないようでした。訴訟になることなく　いい看取りをするにはどうすべきなのでしょうか？