看護師お悩み相談室

きょうの勤務で焦ってしてしまったことなんですが、同じ抗生剤を点滴している患者さんで、1人の患者さんにもう1人の患者さんの分の点滴を繋ぎ、始める前に気付いて正しい患者さんにつけかえて実施してしまいました。患者さんには感染症ないですが、三方活栓に一度繋げてしまったルートは感染原になってしまいますよね？忙しくて焦っていたせいでその時は気付かなかったのですが、落ち着いて考えるととても怖いことをしてしまったと思います。
三方活栓に接続してしまったものはどのくらい感染しやすいのでしょうか？また、何か対処できることがあれば教えていただきたいです。ありえない失敗ですが、アドバイスよろしくお願いします。

感染症ないなら大丈夫です。

接続部が患者や体液に触れているわけではないので、この場合三方活栓が感染源になるというのは、不潔になるから、という意味になるのでは？
アル綿で拭いてから他の患者に使う・・・・・・かなあ。うーん。

まず、
スレ主さんは何年目の看護師でしょうか？
どのように点滴の薬剤のチェックをしたのでしょうか？

『５Ｒ』ということばを知っていますか？
抗生剤の入ったボトルに『５Ｒ』を確認するための情報は記載（あるいは
貼付）されてなかったのでしょうか？
そのところを振り返ってください。ありえないことが起きたわけですから、
どこかに原因があるはずです。

感染の可能性がある、なしに関係なくインシデントになると私は考えます。

次に、三方活栓により側管に点滴ラインを接続する際には、空気を抜く
ためにメインを使って液を満たす必要があると思います。その時点で
メインと側管のは繋がることになります。感染だけでなく、微量かもしれない
けど、メインの薬剤が側管に入ることになります。そのことについてどう
考えますか？

そして、感染なしといっても、いつの検査結果でしょうか？

もし、間違えてしまったら、その時点で『５Ｒ』のうち患者名だけが違うのなら
そのまま抜かず、Ｄｒに報告。他の看護師とダブルチェックし、患者名を訂正しま
しょう。勝手な判断で続けないことです。

厳しいことを言うようですが、看護師の与薬は責任が伴います。
免許の取り消しなどの行政処分だけでなく、刑事責任、民事責任を問われます。
これを機会に病棟で安全管理について話し合ってみたらどうでしょうか？

貴重なご意見ありがとうございました。上司に報告ところ、小さな病院で人手不足になりがちなせいか、今回のようなことも何度かあったみたいで、ダブルチェックの方法について見直す機会になりました。みなさまのご意見のおかげで少しほっとし、自分の行動を振り返れました。ありがとうございます。

相談者様の主旨と少しずれるかも知れませんが…返信させていただきます

すでに ご存知かも知れませんが 学研から出版されている[事故防止とスキルアップのための注射・輸液手技完全マスター]が 細かい根拠や 様々な事例が入っていて とても 参考になります。カラー写真や挿し絵も きれいで見やすいです。意外と知らなかった 根拠が 明確になり 本当に 感動しました。

よかったら 参考にされてもいいかと思います。おせっかいでしたら ごめんなさいね。

間違えていたら、スミマセンが文章を読む限り、1患者１トレイの基本的なルールが守られていないようにあります。
一つのトレイに複数の患者の点滴を持って病室に行く行動じたいインシデントですし、非常に危険な行動です。
感染に関しては詳しくはＣＣＤで確認されると良いと思います。日本の感染に対する基本はこれを参考にしています。
それと、感染するかしないか、ではなく三方活栓していることで通常よりも感染リスクが高くなることは確実です。今は少なくなったと思いますが三方活栓を２連、３連をしようする病院、このようなことは感染を起こすリスクを非常に高めています。けして、行ってはいけない行為です