看護師お悩み相談室

回復期リハビリ病棟、リハビリ病院に勤務の方教えて下さい。患者基礎情報や入院時データベースなど、患者の情報収集にはどんな項目がありますか？

自分のアンチョコノートには、患者氏名・発症日・生年月日・病名・既往症・処方薬・特記事項を記入しています。

処方薬の内容を見ると、大体の既往歴や病状の状況が垣間見れるし、重症度なども推測できるので…
それらを柱にして、現在の動作がどこまで出来ているのかとか、認知症の有無や有る場合は理解力がどの程度で、どのような対応がされているのか、キーパーソンは誰か、同居の有無や家族構成など、必要と思われる情報を肉付けしてイメージングします。
記入があれば、今までの生活歴みたいなものも参考になるので、貴重な情報として収集しています。

後は、入院後に前情報とのすり合わせをして、トータル的に顔と名前を一致させながら、頭に叩き込んでいます。
そこら辺が頭に入っていれば、後は尾ひれをつけていけばいいだけなので、楽かと…
……と、こんな答えで、良かったのでしょうか！？

回復リハは脳梗塞の方が多くて再梗塞もよくあるので急変に気が付くためにも入院時には瞳孔の大きさ、不洞の有無、対反・捷反には気を付けてみて記録を残してます。自宅退院する方なら自宅のベッドの位置やトランス方法、トイレ動作を病棟と合わせておかないと自宅退院した時に困りますので自宅と病棟で統一しなければなりませんので情報が必要です。できるADLとできないADLも情報あればいいです。