看護師お悩み相談室

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インシデントレポートの目的

<2011年05月23日 受信>
件名:インシデントレポートの目的
投稿者:ピノ

安全対策委員のYさんに、ターゲットにされています。「そのくらい、私は絶対にミスしたことないし、完璧にこなすよ」が口癖。
自称完璧のYさんが、先日患者さんのデータに関わるミスをしました。その後の勤務で、私が発見しリーダーに報告し対応して、事なきをえたのですが…。
その翌日から、「仕返し」が始まりました。たとえ、臨機応変に対応して良いことも、こじつけて、私のミスだと大騒ぎし、インシデントレポート執拗に書かせるのです。Yさん曰く、「新人のくせに、ミスを指摘するなんて、10年早い。プライドを傷つけやがって。」だそうです。
今では、仕返しのターゲットは、他の先輩にも向けられ、スタッフや主任までYさんの機嫌ばかり気にしています。
インシデントレポートは、吊し上げや八つ当たり、仕返しのために、有るのではないと思うのですが…。
インシデントレポートの件だけで、賞与の査定が有るため、すべてYさんの機嫌次第です。

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No.1
<2011年05月24日 受信>
件名:いますよね
投稿者:ひろりん

そういう奴いますね〜
人間のすることに完璧はないし、絶対ミスする生き物だと思います。思うというより確信あります。

インシデントの目的は再発予防なんすけどね。気づいてくれて感謝しろよって感じなのにね・・・


No.2
<2011年05月24日 受信>
件名:無題
投稿者:な

そんなくだらないプライド捨ててしまえ??ですね?ある一定のプライドは必要ですが…くだらない。 人をイジメて何が楽しいのか?
私は、20年看護師をしていますが、この業界には多いですね、このような方…?
私は、かわいそうな人と思うようにしています?


No.3
<2011年05月24日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

そのYさんが安全対策委員? Yさんから身を守る安全対策が必要なんじゃ…? 笑っちゃいますね。

インシデントレポートは始末書ではありません。それなのに賞与の査定になっちゃうんですか?
それもおかしな話です。
それならそのYさんの日頃のそういう態度も査定されればいいのにね。


No.4
<2011年05月26日 受信>
件名:私も納得できないことが
投稿者:ちょうちょ

 私がインシデントすると先輩看護師が師長に報告しおしかり受けます。

同期Aが同じインシデントしても誰も注意せず、師長も何もいいません。

納得できない。イライラします。


No.5
<2011年05月26日 受信>
件名:インシデント・アクシデントは
投稿者:匿名

スタッフ全員が情報を共有し、再発防止に努める目的のものであり、給料査定・吊し上げにする目的ではありません。
しかし、嫌がらせや吊し上げしようとする人が多いですよね。
人間はミスをするのは当然です。自分がミスをすると言うことは他の人も起こしうるもの。だから対策を個人だけでなく、部署でもどのように対策していくのか。考えなければならないものです。
けれども、目的を履き違えている先輩や上司がいるのが残念ですよね。


No.6
<2011年05月26日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

変な話ですね。

私の所属する病棟ではレポートを出して、重要なのは話し合いをします。そして何か業務変更や決定事項があれば決めるくらいです。
レポートを出しても誰かの評価になるわけでもありません。


No.7
<2011年05月26日 受信>
件名:そんなもんです…
投稿者:りらっくま

インシデントレポートは再発予防です。
注意を受けるのではなくて、今後同じようなことが起こらないために対策を立てるためのレポートです。
吊るしあげではないのですが、残念な事に吊るしあげになるのが現状ですね。
当然、レポートを書かない人もいます。
師長や同僚がかばい合って隠すこともありました。
私は、医療安全委員だったのでもどかしさでいっぱいでした。師長にも直訴しましたが、何の改善もなく結局は泣き寝入り状態。
なんてレベルの低い部署なんだろうと思いました。
ベテランだからってミスをしないわけがないんです。
ピノさん負けないで!!
医療事故が起こらないように自分の身を守り、しっかりと記録は残しておいて下さいね。


No.8
<2011年05月26日 受信>
件名:古い考えです
投稿者:はな

インシデントはアクシデントに至る前に気付いたということで、観察力と、注意力を評価されることはあっても、査定にひびくなんて考えられません。
そのことで意地悪にあっているピノさんには本当に気の毒に思います。
現実、私たちが働いている中でも、レポートを書くかどうかについては結構話題に上ります。書いた方がいいかな?と思った時は書くべきなんでしょうが、できていませんね。
意識の改革には、学生時代にインシデント、アクシデントの辺りを少しでも学習してきた世代の意見を大切にすることですね。
でも、役職に就いている世代が、そもそも医療事故の件については、卒後自分で進んで学ばなければ得られる知識でないため、ピノさんのような状態がおきるのでしょうね。
あと、5年もすれば、医療安全対策の必要性が広まるでしょうし、むしろ、報告を怠ることの方がおかしいと思われる時代が来ると私は信じています。
くじけないでくださいね。


No.9
<2011年05月26日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

ん〜
私が新人だった時は
ちょっとしたことで インシデント書いてましたね
インシデント数だんとつでした(泣

最近は新人の失敗にも ほとんど書かせません
いいのかなあ?と心配です
書くのはつらいけど
振り返りには大切だし…

先日は師長が失敗してました
「インシデントですよね」と声かけたら
「忙しくてうっかりしちゃって」と逃げていきました
そういうことを振り返るんでしょうが(怒


No.10
<2011年05月27日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

そもそも、インシデント・アクシデントレポートというものは、個人攻撃するものでは無くて、同じ事故を起こさないため注意喚起するものであるから、それが査定に響くとか、個人へのいじめになるとか、言語道断です。
そんな考えが有るから、レポートの提出がなく、同じ事故の繰り返しだとか、隠ぺい体質が打破できない状況になるんです!!

大きな事故が起こる以前に、隠さずに報告することで、スタッフ全員が注意することができる良い機会を逃している病院が多いというのは、まだまだ医療の世界は、危機管理の分野で遅れをとっているということです。
何とか意識改革を、管理者からして頂けないものなのでしょうかね。
そんな態勢で有るという事は、以前ワークショップデで学んだ「真実説明」なんて事、絵に描いた餅状態ですね。


No.11
<2011年05月28日 受信>
件名:無題
投稿者:ピノ

トピ主です。皆さんたくさんのご意見ありがとうございます。
皆さんのご意見参考に、
ターゲットにされないよう、「Yさんから身を守る安全対策」を考えつつ、自らも医療事故の無いように努力して行きたいと思います。さらに、9月に「Yさんの夫に大阪営業所への転勤の辞令が下り、転居すること」を、 スタッフ全員で強く願っています。


No.12
<2012年03月29日 受信>
件名:インシデントレポートの多い職場(人)、少ない職場(人)
投稿者:検査技師の化石

 インシデントレポートの多い職場=危険の少ない職場
 
 インシデントレポートの多い人=危険を避けることができる人
 
 インシデントレポートの少ない職場=危険な職場

 インシデントレポートの少ない人=イエローカード、信頼できない人

 インシデントレポートの全くない人=レッドカード、最も危ない人


No.13
<2012年09月03日 受信>
件名:インシデントレポート
投稿者:薬剤師

二人がインシデントに関わる事件がおきました。
私はたまたま、体調が悪く休んでいたのですが、その時の状況を電話で3分くらい聞かれました。内容もごく単純なもので、相手とどのような会話をしたかも聞かれず、わかりましたと終わりました。もちろん、インシデンが起きた時点でレポートを書きました。私の上司もそれでよいとの判断をされたので、それ以上は何も言われず3週間が過ぎました。

後日(3週間後くらい)に、会社をあげての大事件になっていました。その間、私は事情聴取も受けることなく、どのように事が進んでいるかも聞かされず、最後の最後に問題解決した後にいろいろな事実を聞かされました。
しかし、結局はその上司が更に提出したレポートには、私の非しか書いてなかったようで、まして詳しい話も聞かずに書いているので事実とはほど遠いものだったようでした。
結果、私がさらにその上の上司に呼ばれ、反省文を書くように言われました。
どのような内容のレポートが提出されたのかも見せてもらえず(個人情報だから見せられないと言われました。)一方的に書かされました。
要はみせしめです。みんな、書いていると言われましたが、他の職員に確認してもインシデント以外は書いたことがないとのこと・・・私がベテランでほぼミスなく患者さんからの信頼もあるために嫌がらせをしていると、みんな口をそろえて言います。
安全管理委員会もありますが、インシデントを集計して発表されたことはありません。
今の職場にいる限り、先に進むこともないのかなと思っているところです。
長々とすみません。
でも、形ばかりのインシデントが多いのが現状ではないでしょうか?

 
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