看護師お悩み相談室

こんなに看護歴が長くても今、一番悩み、対処法が各々違うため、どうしたらよいかわからないことに出くわしています。熱発者がよくでるのですが、これまでずっと熱の状態によってはクーリングせずに対処してました。３８℃くらいで悪寒戦慄がひどい場合、これからもまだ上がることを見込み、とにかく悪寒対処で暖めてきました。それは四肢末端も冷感が強くあきらかにこれからもまだあがるだろうという予想からです。３８℃でも発汗して顔面があつく四肢末端も熱い場合はクーリング開始してました。今の病院では３８℃、悪寒戦慄、サチレーションが９０以下でも四点クーリングをします。最初びっくりしたのですが、みなさんの熱の対応、何度でどんな症状でなどわけますか。全てクーリング対応でしょうか。

もし仮にこんな悪寒戦慄でサチレーションも低下の上でクーリングしたら何か他に症状悪化するのであれば教えてください 私は怖くて悪寒戦慄の震えてる患者にクーリングできません
クーリングの正しいやり方を教えてください 基本にもどりこんなことで悩むなんて自分でもびっくりしてますが教えてください お願いします その根拠もどうか教えてください

自分も基本的にスレ主さんと同じ対応します。
看護師や病院によってかなり差がありますよね。
新人の時は３点クーリングは38.5℃以上が基本とは習いました。
Satや基礎疾患やバイタルなどにもよるけど38℃なら2点ないし3点かなぁ。基礎体温も考えるし

慢性期なんかだとこの患者の場合、例えば38.5℃以上でBp１００以上ならボルタレン可など事前に指示あるとこもあるので、使う時もあります。カロナールの場合もあるし

看護師によっては何も考えず、バンバン解熱剤ぶちこんじゃう人もいるし（笑）

病院によっては脳血管疾患の既往ある人には頭部クーリングNGってとこもありますよね。でも頭部クーリングで脳血管萎縮まではしないって脳外科の医師は言ってたけど。
頭部クーリングより、えきか、そけい、後膝などに当てた方が解熱効果は高い。これは皆共通の知識ですよね。
自分もこうだと言えるほどの自信はないので、皆さん教えてください。

結論からいうと何もしないのが一番良いと思います。つまり『温めない』『クーリングもしない』のです。『何もしない』＝怠慢だと批判的な意見もありそうですが根拠があります。

【理由】
感染を起こすと
↓
視床下部が反応して体温のセットポイントが高くなります。
↓
しかし実際の体温はまだ低いため身体は体温を上げようとし
・戦慄
・悪寒
・冷感
などの症状がでてきます。
この時点でのクーリングは逆効果なため今の病院の方法は間違っています。余計にエネルギーや酸素を消費させてしまいます。
この時Spo2が低下する患者さんがいますが原因は
・指が冷たくて正しく測定できない
・発熱により酸素の消費量が上がっている
・肺炎の場合は肺の機能の低下が考えられる
など様々です。つまりSpo2が低いからといって酸素分圧も低いとは限らないため必ず緊急性が高いとは言えません。
また間違ったクーリングによって明らかに症状が悪化するとは言えませんが避けるべき不要なことです。
貴方様はこの時に温めるとのことでしたが電気毛布などで温めるとしたら体温を上げるために収縮した血管を拡張させるため逆効果だと思いますし周りを温めただけでは簡単に体温は上がらないと思います。しかし冷やすわけにはいかないのでこの場合は『保温』＝軽く温める程度、具体的ではないですが布団を与えたりその程度の対応で良いと思います。自然に体温が上がるのを待つ感じです。
↓
やがて体温はセットポイントまで到達します。
・発汗
・熱感
などの症状が出てきます。この時にクーリングするタイミングなのですが
発熱には
免疫力を上げる効果と病原菌の活動を抑制する効果があります。
そのために発熱を抑制することはしません。実際の研究でも重症感染症のうち体温が高い方が生存率が高いというデータもあります。
しかし異常に高い体温はそれ自体が生命に危険を及ぼすため解熱剤を用いて下げるように対応します。
このような根拠に基づき先の結論を述べたのですが
実際は患者さんそれぞれに合わせて対応しています。クーリングを希望される方がいればクーリングする場合もあります。
基本的には貴方様の対応で良いと思いますが『発熱を抑える必要があるのか？』つねに考えてクーリングするべきだと思います。

まず患者さんが苦痛です！
寒くて寒くてぶるぶる震えている人をさらに冷やすなんて素人でもしません。
私は自分が悪寒戦慄時は衣類を何枚も着て毛布をかぶっても寒気は止まりませんでした。それでも保温します。寒いから。熱が上がりきる頃、寒気は治まりますので、それから次の対応をすればいいだけで、寒いなら寒くないようにしてあげるのが看護じゃないのでしょうか。
根拠はNo2さんが書かれているとおりです。

クーリングってガンガンやらなければ別段体に影響ないと医者が言ってました。
看護師が行うクーリングとかって基本は患者さんの苦痛軽減のためですよね。体温下げるのが目的なら根本的に感染源とか脳の中とか発熱の原因に対しての対応が必要ですからね。
患者さんが寒がっているのに冷やすのは人としてどうかと思いますよね。出来るだけ患者さんの苦痛を軽減する事が第一で、後はその方の疾患に合わせてタブーをおかさなければいいと思います。

先日、当直のドクターから言われました。
『ここは、まだクーリングしているのか？』と。

そして、その先生からいろいろお話を聞き、
確かに、今のうちの病院でのクーリング方法に間違いがあることに気が付きました。
（37度以上で、とりあえずクーリング！！という感じで行っています。）
学生の時にいろいろ習ったはずなのに、なんで忘れてしまっているのだろう・・・と、反省もしました。

そこで、教育係のスタッフに話しをして、１度勉強会をしてみたらどうか？？
と持ちかけたところ、
『うち（療養型病棟）はクーリングしたら点数がもらえるし・・・』
的な答えが返ってきました。

正直、あきれてしまって、それ以上なにもする気になりませんでした。
こんな人と一緒に働きたくない・・・

なんだか、趣旨が違ってきましたが、
みなさんの意見、とても参考になりました。

皆さん 具体的でよくわかるご回答ありがとうございました。 ぜひ参考にしたいです

グループホーム入所の患者さんで高熱39度あり、振戦が合ったので施設の所長の判断で毛布をかけて、電気アンカを付けてあげている内にレベルダウン、心停止となり死亡した例がありました。高齢者や虚弱な方の場合、38度以上ならクーリングしたほうが無難です、寒がっているからと放置するとか、温めるというのは間違っていると思います。
高齢者の場合特に、自律神障害で発汗量が低下しており部屋の温度、厚着で容易に体温上昇する場合が多々あります、体温調節ができないのですから、クーリングで36度台としても良いと判断します。「37度台でクーリングはとんでもない」とは考えておりません。自律神経障害により本来の体温調節ができていないと判断するからです。ただ緊急性はないので（患者の状況にも寄りますが、軽症に見えて重症の場合もありますから）無理にクーリングしなくても経過観察でも良いかと思います。グレーゾーンですね。

クーリングは疾病によっては冷やす部位を考えますが、高齢の方と成人、小児はまた違うのでしょうね。

私は2さんのようなことを先輩にチラリと匂わせる発言をしたら、聞いていた人に「医者じゃないんだから！」と一喝。「発熱にも意味がある」と言っただけなんですが…。
クーリングも個別性が重要だと思いますね。

施設オープンにて、クーリングのマニュアルを、作成しなくては、いけません。
平熱にもよりますが、何度から、どこに
クーリングをすると、一番解熱作用が
ある部位はどこなのか？

私は特養勤務の看護師です。全職場は内科でした。クーリングは科学的な治療効果はないと考えます。冷やしたから何かが改善するのか？って感じです。
多くの看護の場では根拠不明の民間療法的なレベルの対応が平気で行われています。私の職場でも37℃前半でクーリングしなければいけないという『洗脳』が横行しています。