看護師お悩み相談室

家族へのムンテラ内容をカルテに記録しているのですが苦手です。まず 医者の言葉を理解していると書き留めることに追いつかなかったり、反対に言葉を全て書いていると急いで書いているため自分でも自分の字が読めない時があります。皆さん、どのようにしているのですか、アドバイスください。

私も苦手です＾。

大事な所と世間話レベルの違いは分かるので、とにかく聞きながらメモ書きします。

ムンテラ後ドクターに重要な点を再確認し、不明点は質問します。ドクター記録と、承諾書も書かれている時はその内容にも目を通します。

で、手の空いた時間に得た情報をまとめ、記録してます。

記録によってもドクターとかぶるようなものは看護師が記入する必要ないんじゃ、と思うこともあります。

私の勤務している病院には、ムンテラ用記録紙があります。実施日。立ち会い人氏名・続柄を記載。内容は医師が記載します用紙の下側に家族・本人の反応欄があり、看護師がムンテラ後反応を確認し記載します。コピーしムンテラ相手に渡します。
以前は看護師がムンテラ内容を速記術の様にメモし記録していました。本来医師の仕事と思います。医師と話し合って当院では方法を変更する事が出来ました。

医師は自分が話した内容を記録しないのでしょうか？
もし、医師と看護師の両方が内容を記録していたなら、重複記録になると思います。
私は、内容は医師が記録するべきもの、反応は看護師が記録するべきものとして考えて記録をしています。

急いでメモ取って後で見ると読めない字って結構ありますよね。
私はDrへ事前にどういった内容でMTするのか確認するようにします。（看護師が普段家族に伝えてる情報と、医師の話くいちがうことの予防も込めてですが）
事前に何話すかわかってるとメモも取りやすく、落ち着いて話聞けますよ。

あと、私もNo３の匿名さんの言うとおり看護師が記載するのは患者・家族の反応（納得してるかとか）だとおもいます。
医師がカルテに何を説明したのか書くべきだと思います。