看護師お悩み相談室

病棟内でｲﾝｼﾃﾞﾝﾄの振り返りや共有は、いつされてますか？


私の病棟は本当に報告書だらけで、毎日の様にｲﾝｼﾃﾞﾝﾄがあります。そして毎朝カンファレンスが行われてます。

必要なことだけど、毎朝業務開始前にｲﾝｼﾃﾞﾝﾄの振り返りばかりで本当に嫌気がさします。

誤薬、転倒などから始まり、患者さんに被害が及ばなかったヒヤリはっと等…


原因の分析や、二度と同じようなミスをしないための検討は重要だと思いますが

毎朝30分かけてやることなのか？と思います。

30分あったら、情報収集や患者さんのケアに入りたいです。

皆さんの病棟ではどのようにされてますか？

毎日お疲れ様です。

私の病棟でも、ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄが起きたら必ずｶﾝﾌｧがあります。

朝は忙しいので、うちでは朝からｲﾝｼﾃﾞﾝﾄｶﾝﾌｧはしません。すべての業務が終わってからしています。たいてい時間外になりますが、業務が終わってからの方が、落ち着いて話し合いができます。

そして、毎朝の申し送りで過去３週間以内に起きたｲﾝｼﾃﾞﾝﾄとそのｶﾝﾌｧ結果についてを簡単にまとめたものを読み上げて、どのスタッフにも情報共有できるようにしています。（ここではサラッと読むだけなので、1分くらいですね。）

朝はどこの病院も一番忙しいので、確かに、朝から30分もかける余裕があったら情報収集やケアをしたいですね。私もそう思います。

ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄｶﾝﾌｧは大事なことだけれども、何も朝しなくても、その日のうちにすれば良いというのがうちの病棟の考えです。

ほぼ毎朝に亘ってカンファしてもインシデントが減らないのは何故でしょうか？
報告してカンファして満足で終わってませんか？原因検索が不十分・一元的な印象を受けます。ミスが発生すると｛確認不足・多忙・個人の能力｝等が原因として列挙される事が多いですが本当に原因でしょうか。確認作業が増えるばかりの割にミスは減らなかったり、業務が増えて多忙になって。。と循環してませんか。人手不足はすぐには解決できません。ミスをする個人の責任にするのは手早い解決方法？ですがインシデントを減らすためには徹底的に多方面からミス発生の背景に成り得る因子を検索するといいでしょう。「ウッカリさん」ですらミスしないような業務構成を構築する方法をとられるのがいいと思います。RCA分析をご存じですか？
確か航空管制官が安全に飛行機の離発着を実行する為にミス分析に用いた方法だったと記憶しています。（違ってたらゴメン）
毎日、反省しているのにミスが減らないのは今の方法では効果が無いということです。　　RCAに慣れるまでは終業後に３０分くらいをメドに分析時間を持ってみては？
繰り返しますが毎朝、カンファして効果が出ていますか？
「嫌気がさしてきた」それこそヤル気がそがれて、イライラするだけでミス発生の素地になりそうです。「今日も頑張るぞ〜」と思えて仕事に臨める環境にする為にも、
分析方法を変える時期でしょう。