看護師お悩み相談室

慢性心不全の方がいます。医師の指示で2リットル酸素をマスクでいっています。低流量をもう3日間にわたりいってます。リスクを考えて怖くて師長に相談しましたが、医師の指示だから。と言われました。いくら自分が勉強して実践したくても医師の指示なら従うしかないのですね。意識レベルも低下してきてます。この事例、どう思われますか？まずいですよね？！

文章を改めます。低流量の酸素をマスクでいくことについて不信でたまりません。みなさん、どう思われますか？同じようなことをやっている病院てありますか？

２Ｌで、マスクは患者さんがしんどいでしょうね。
私なら、経鼻でいきますが。マスクを使うという、なにかエビデンスがあるんでしょうか？

低流量酸素療法、と､マスク､ ｢慢性心不全｣と｢意識レベルの低下｣だけでは、｢マズい｣、つまり危険性があるとのお考えのように見受けたのですが、

いまいちど、冷静になりますと、年齢、体格、栄養状態その他の既往などは解らないので、何とも受け止め難く解釈し難いのですが、

その患者さんは、どのような苦痛を訴えておられるのでしょうか。酸素飢餓感､頭痛、あるいは体幹や四肢の持続的、または断続的な苦痛から､あるいは処置時の突発的な出来事(理解力や認識力の混乱や重症感のある病床環境での効果的な声かけ不足、あるいは欠落または過剰)から、しばしば頻呼吸のような不安定になっている、などの背景があり、意識レベルが低下したために､コミュニケーションがとり難くなり、苦痛を表出できない状況なのでしょうか。会話の出来る状態ではないのか、とも、推測ですが考えられるのですが。

慢性的に、循環を充たすべき心臓の駆出力が劣り、戻る静脈も臥床による筋力の低下から、循環能が停滞している、と考えましたが、尿の排泄量(糸球体濾過率の反映とみたとして)はどのくらい、四肢､鼻、耳介、抹消などのひんやりとした冷たさが、どのように起きてきており、続いているのか、
…また、自動運動できている部分(体を小さくしている、痒いところに手がいく、痛感に反応する、)などは…どう変化しているのでしょうか｡
マスクで、酸素濃度を確保していても、酸素化が効率的に出来ているか、は、呼吸の観察や情報などをどう評価し、ケア項目を洗い出し、患者さん側の無理と看護(介護)側の無理を突き合わせてみると、最小限かつ効果的なケアが見えてくるかもしれません。医師の指示の意味を解釈するのは、確かに大変ですが｡
｢マズい｣の洗い出しの一助になりますかどうか…

板立てる事に抵抗感はありませんでしたか？私も､ハテナ？と思う事はよくあります。何ができるのか、とまだ悩みもします。長文失礼しました。

低流量でマスクを使用すると、苦痛の方が強く、適切では無いですね。
３リットルまでがカヌラリザーバー付マスクだと６リットル以上の流量が無いと、有効で無いと思います。リザーバーの場合リザーバー内に充分酸素が入り膨らんでいて、患者さんの一回吸気量がマスク内に確保出来ているのが理想的です。
アンビュウバッグ使用時もリザーバーマスク付いていないものでは有効な処置は行えません。
せっかくのその気付きを確かな情報を提示し、理解してもらいましょうリザーバーマスクの原理一方弁を外しリザーバーパックを外すと中濃度マスクになる…など、自分で使用している器具の構造を理解すると応用もきいてきます。リザーバーマスクを使用しているだけで安心しないで、キチントバックが膨らんでいるか確認出来ますか？
バックが破損していては意味が有りませんよ…
心不全の患者さんにとって酸素は大切です
頑張って下さい。
私も田舎の病院でリザーバーマスクも無い病院でしたが、資料を提示し購入してもらい、看護師もわかるように救急カートに資料を貼り付けちゃいました。患者さんの苦痛を全力で緩和するのが、私達ナースです。

医師にいってみてはいかがですか？研修医ではない専門の先生なら、ほかにアドバイスしている人達が書いているようなことは知っているはずですから、なぜその指示になるのか、きいてみたらどうでしょう。

確かにその酸素投与ではCO2ナルコーシスが恐い。正しいと思うことは主張するべき。このケースみたいに医師や上司に主張しても変わらない場合もありますね。方法としてはSpo2が安定したので投与経路を変えてもいいですか？と医師に確認する。しかし今は意識障害が出てきており慢性心不全の低酸素も加えて酸素投与の選択や挿管などの呼吸管理になると看護師の範疇を超えています。更に難しい状況ですね。最悪の結果が起こる前に下手に出る。相手に選択させたように自分の考えを通す。それも良いかなと思います。自分の意見はあくまで医学的根拠がある場合に限ります。

低流量でも、口呼吸している人の場合、マスクの方が効果的な患者さんがいましたよ。

危険性はマスクがぴったり顔に密着しているのか、頬は　るいそうで隙間だらけの状態なのかも関係しませんか？
経験的には２ℓでマスクにしたことはないですが…

マスクがぴったりしていたら危険ですが、隙間はちゃんとありますか？
2Lでマスクだと苦しいですよね。
マスク低容量で呼気を再呼吸するといってもわずかみたいですが。
でも血ガスで確認必要ですよね。

尿のPHは､参考になるでしょうか…他の要素と混在しますが、呼吸状態の変化でも変わりますし､慢性的であっても、何らかの指標になるかも…血ガスならなおよいとは思いますが、

左右どちらかまたは両方に副鼻くう炎やもともとの変形、などが既往にあり、鼻水溜まってたら、カヌラも効果が懸念されるのですが。カヌラサイズが合わない、固いなど、流量もありますが、装着に耐えられるように工夫がいるのではないでしょうか。大気２１％の酸素では､補いきれていないのですよね…どこで酸素を消費しているのか…手術直後なら酸素を消費するのが手術創かなと考えたのですが、低流量のマスクも観察し易く再吸入＋濃度ですが、高濃度になったからといって、呼吸中枢を満たすことは注意が必要と思います｡いずれにしても推測の域をでないのですが、
投稿１さんの危急感に、答えの出せないことが難しいです。

慢性心不全で酸素が必要になっている人、意識レベルが低下している。
意識レベルの低下は何から起こっているのか？

これをあなたはCO２ナルコーシスの可能性があるのではないか？
とアセスメントしたから師長に相談したんですよね。
ばち状指、手掌の赤み、顔の赤みなどナルコーシス時の意識障害以外の観察は記録に書けますね。
HR、心エコー、肺機能検査、など総合的に判断し医師は指示を出していますので、その根拠を学ぶと良いと思います。
ちなみにHOTの適用基準なども確認してみるといいですね。

副鼻腔炎の方などは、カニューラでは酸素化が図れないケースもあるので
肺機能を確認した上でマスクにすることはあります。

師長だけでなくリーダーに相談してカンファもったらいかがですか?。低酸素状態では心臓への負荷がかかり悪化を招きます。血ガスデータや心エコー、X線でCTRや肺うっ血の有無を確認。また心電図の確認も必要です。頻脈になってないか、期外収縮はでてないか等情報収集をし、分析した上で今患者に起きている危険な情報を提示。カンファなら他のスタッフの意見も聞けるし自分自身の勉強になるはず。医師の指示は受ける必要がありますが、きちんとエビデンスを提示できれば納得できる答えに到達するのではないかと思います。患者の事を細かく観察しているのはナースなので安楽の視点から医師に報告、相談できればこちらの意見で変わる指示だってたくさんありますよ。　そして2Lでマスクは、酸素化がよければレベルがおちて口呼吸してる人に使うこともあります。投与方法は苦痛を考える上では考慮しますが危険かと聞かれるといかがでしょう。その量でナルコーシスをおこすとなると呼吸管理(レスピ等)の領域になりそうです。