看護師お悩み相談室

慢性期で働いてます。先日、急性期から中途採用で入ってこられた方から質問されたことでみなさんにお尋ねしたく掲示板にだしました。悪寒戦慄時にサーチの低下88％となり私は熱があがるまえだから下がって当然と考え慌てず、熱があがりきってからクーリング開始し解熱と同時にサーチも改善された。という症例がありました。急性期からきた子からなぜ酸素をいかないのか？急性期と慢性期では何か違う。と言われました。私は患者が呼吸苦なくサーチ低下時間も短く、観察(血ガスはしてません)しながら酸素投与の必要性を考えてはいました。急性期ではサーチが低下したらすぐに酸素投与するのですか？教えてください

たらさんの判断で間違っていないと思います。

急性期、透析室、企業診療所で働いてきた10年目看護師です。

慢性期では働いた事はありませんが、私もたらさんと同様の判断をしたと思います。
悪寒戦慄時のSPO2はあてにならないので（私自身のSPO2でも悪寒戦慄時は60％とか表示されますよ）。ただし、肺雑音や貯痰音が無い場合ですが。

極端な肺雑音が無い状態で、戦慄が治まっても88％だったら酸素開始して主治医にコールしてレントゲン依頼してもらうと思います。

他院から転院直後（本当に転院して病棟に到着した時点で！）の患者で同様の事がありました。その方の場合もレントゲン撮影、血ガスなどして重症肺炎と確定した時点で酸素投与開始しました。SPO２の値は60％代で正確に測定する事が出来ませんでしたので…。一気に投与するとCO2ナルコーシスも怖いですし（まあ、慢性呼吸器疾患じゃなかったら起こる可能性は低いでしょうが）…。

経験豊富な小夏さんからのアドバイスいただき安心しました。これからもわからないことあれば掲示板に出しますのでご助言ください。ありがとうございました！

炭酸ガスナルコーシスを念頭に置かないと、漫然と酸素投与すると、怖いことになりますよ。クーリングは体温下げるというエビデンスは薄れています。病院ではまずしませんね。手間暇かかるし、意味ないし。ただ、患者さんが安楽なら行ないますが・・・

ありがとうございます。ただ熱を下げるためにクーリングしているのではないです。そんな目的ではやっていません。なぜ酸素消費されるか考えればわかりますよね。

「急性期と慢性期、何かが違う。」といったＮＳに説明したいですよね。
では「何が」違うのでしょうか・・・？
低酸素になる機序に答えがありそうですので書きますね。

急性期では、ＳＰＯ２が低下したらすぐに酸素投与をするのか？についてですが、
急性期の呼吸不全というのは、肺自体がやられているので（拡散障害、シャント、換気血流不均衡）、低酸素になるとアシデミアの病態を呈します。
アシデミアになりアシドーシスになると、命にかかわりますよね。

ただし、?型の呼吸不全の人は酸素吸入には注意が必要です。
酸素を吸入させることで換気応答が弱くなり、呼吸が停止することがあります。
もともとＰＣＯ２が４５以上の人はＰＨと重炭酸イオンを見れば、急激に呼吸状態が悪化しているのか、もともと?型の呼吸不全の悪化なのかがわかります。

次にたらさんのケース。
この発熱した患者さんが、呼吸器疾患でないと仮定してお話します。
がんなどで激烈に発熱された場合、なせＳＰＯ２が低下するのでしょうか？
体温が奪われないように血管を収縮させる、すなわち末梢循環不全の場合はＳＰＯ２が低下します。
末梢循環不全だけれども、流れている血液が含んでいる酸素ガスの量に問題をきたす病態であるかどうかという、ＳＰＯ２が低下する理由についてのアセスメントができているのかが重要だと考えます。

お疲れ様です。業務多忙の中、細かく、詳しく説明してくださりありがとうございます。読んでいて自分が間違ってないんだ、とわかりました。もっと自信をもちたいと思います。これからは、自分からエビデンスに沿って説明し納得してもらえるように話し合いしていきたいです。ありがとうございました。