看護師お悩み相談室

こんにちは。
看護師３年目になるぽんたです。
つい昨日のことなのですが、仕事中にミスをしてしまいました。
点滴の滴下調節を確認せず、高齢で心疾患のある患者様に多量の輸液投与をしてしまったのです。
胸部症状が出現し、患者さんは苦しんでいましたが、投薬を行い幸い5時間程度で症状は治まり心不全にはならずにすみました。

先輩方は「誰でもやるかもしれないミスだから」とフォローしてくれましたが、主治医の先生には「患者さんを殺す気か！」と怒られました。
本当にその通りだと思います。患者さんは病状が悪化し死んでしまっていたかもしれません。

今、わたしにできることは、失敗してしまった原因をよく考え、二度と同じ失敗をしないこと、患者様の命を預かっていると再認識して仕事に取り組むことだと思っています。

ですが、ずーーーっと心がもやもやして、自己嫌悪で涙が出ます。
明後日からまた仕事なのですが、笑顔で患者さんと接することができる自信がありません。

同じような体験がある方、何か助言などあればいただきたいです。
よろしくおねがいします。

三年目…余裕も少し出てくる頃ですよね。

しかし、点滴は薬剤や速度をダブルチェックして行うのが基本なのでは？？


うちの病院は、必ずダブルチェックしてます。

絶対に二度と同じ過ちを繰り返さないと自分に戒めて明日も精いっぱい仕事に取り組むしかないかと思います。
今回のようなミスを起こさないためには今後どのような対策をとればいいのか自分なりによく考えて実行にうつして下さい。
自分もミスった時はめちゃくちゃへこみますが、次につなげられるよう思考を切り替えていくようにしています。
えらそうですいません。。

お気持ち、よーく分かります。
反省して、振り返りをして、気持ち切り替えてがんばるぞ！と思っても、
ふとしたときに自己嫌悪や自分の情けなさを感じて、涙が出てきそうになる・・・
そのせいで仕事にもいまいち集中できなくて、、、
ミスが怖くて仕事にものすごく時間がかかってしまったり、、、

私も場合、周りからもよほど凹んでいるようにみえたのか、
ゆっくり休んできちんと気持ち切り替えなさい、と師長さんが２日お休みをくれました。

どうしても必要なら、お休みをもらえるか聞いてみてもいいかもしれません。
気持ちが不安定なまま仕事を続けることは、ぽんたさんにも患者さんにもよくないので。

私も随分前ですが、看護師二年目くらいに、昇圧作用のある点滴の速度が速く、患者さんが「胸がせつい」と言われ、血圧計ったら２００以上あり、主治医に報告してことなきをえましたが。他にも色んなミスしましたよ。完全にトラウマと化してます。
ただ、二度と同じ失敗をしないことが大切なので、あたしはまず、紙にミスした内容を書き、なぜそうなったか、どうすべきだったかと自分で振り返るという作業はしました。あと、薬剤の作用、副作用をもう一度確認し直したり。（インシデントレポートとは別で）

ご解答ありがとうございます。
出勤日の前日に、看護師長に電話し、自分の悩みを伝えました。

自分のミスのせいで苦しんでいる患者さんを目の当たりにして、
どうしたら罪を償えるかなんて考えていたんですが、
みなさんのおっしゃる通り、自分のしたことを振り返り、二度と同じ失敗を繰り返さないように、気持ちを切り替えてがんばるしかないんですね。

薬剤の知識や看護技術についても、3年目になり少し余裕が出てきたせいか、学習する機会が少なくなってしまっていたので、もう一度今までの知識の再確認と、新たな知識・技術を身につけていけるように気持ちを入れ替えていきたいと思います。

ありがとうございました。

落ち込むだけ落ち込むこと。何を言っても落ち込むでしょうから。。。
失敗は絶対忘れないでしょうから、同じことは２度とおきないでしょう
患者さんには申し訳ないですが、学ばせていただきました。私もたくさんあります。そういう時は同業者の友達に話を聞いてもらい、思いっきり飲んで歌って、泣いて、二日酔いで苦しむ。。。のが私の定番です。

失敗を忘れられないことが、自分への戒めです。
済んだことはかえってこない。

逃げたいけどそこで踏ん張ってください。
同じ思いをしている仲間が同じ空の下、同じ時間にいますよ。。

医療安全管理者です。

まだ私自身がひよっこ医療安全管理者なのに
スタッフの皆さんから忙しい業務の中、時間を割いて頂きながら
毎日ヒヤリ•ハットレポートを出して頂いています。

人間だからうっかりするし、人間だから慌てるし
人間だから………
人間だからミスします。

だからと言って開き直るのでは無く、そんな人間だから出来る事。
それが、「確認」だったり「声かけ」だったり「教育」だったり「ルール」etcなんです。

当院でも医療事故がありました。
警察への届け出や、事情聴取など大変だったのに
翌日、関係者であるスタッフが勇気をもって出勤してくれ
頭が下がりました。
こんな未熟な医療安全管理者の私の話しに耳を傾け
事故原因を明らかにするために協力をしてくれました。
感謝の念でいっぱいです。

ぽんたさんはこれから
自分や大切な周りのスタッフが同じミスを起こさないために
患者さんを医療やケアで傷つけないために
どうぞミスを起こした原因を潰して下さい。

以前お勤めしていた外来で、輸液指示のでた痩せ気味で小柄な女性(八十歳代)が、点滴が遅い、かまわないからとにかく早くして！と。

他の業務の合間にトイレなど点滴台もって移動も危なげな、ツルゴール気味の方でした。通りかかる人に、早くして、早く。と何度も。

体に負担かかるから、早くできません。と説明をしていますが、事情をきくと、(帰りのバスがなくなっちゃうのよ…トイレに行く暇もなくなっちゃうの) と。

点滴は残り300?｡その女性には、話してくれてありがとう、と了解得て抜針しました。
生活背景を考えると、思わず処置室との距離感を感じてしまいました。

体の位置や､刺入部位が捻れた患者さんにとっての楽な姿勢､また、針先の血管壁の当たり具合で、急に速度が変わってしまって、刺入箇所によっては調節しにくい事が、私はよくありましたので、何気なく見に行っりしてました。当時パートだったので、常勤の方にはよく怒られてましたが｡
参考にならないかも､ごめんなさい(敬)

　2年目です。私も先日同じようなことを
500ｍｌの点滴時間120の指示。
1時間で500ｍｌ入れました。
幸い、患者さんは血圧下がっていて（なぜ？）
かなり師長、副市長に怒られました。
心不全に患者さんを私が殺した可能性を考えると恐ろしくて・・・
　滴下数も1分間40でやっていたつもりが・・・
何回か部屋訪室したのにな？
結果がすべてだと思いました。

滴下数を表でみていたことも起こられました。
基本の点滴の計算式は頭になく、この半年してきた。
いいかげんさがでたのかも・・・
　上司にはみんなあなたの失敗が頭から離れないから覚悟きめて今後仕事しないといけない。
明日から仕事のチェック厳しくなるんだ・・・
いままで以上に頑張る？
もう無理かも・・・
でも、このホームページみて怖い思いしてるのは私だけではなく・・・
みんな乗り越えているのなら私も乗り越えないといけないのだと思いました。

4年目です。
私も先日点滴の誤投与をしてしまい患者さんが急変しました。もともと心不全がある方で、あまり状態も良くなく蘇生をしました。誤投与が分かった時は地に足が着いていないような感覚で震えました。師長からも今逃げたら、また今度同じことがあった時に私は乗り越えることができなくなると…。みんなで支えるからと言ってくれました。だから明日から仕事頑張ろうと思います。自分と同じ想いを持っている人がいると思うと少しだけ楽になりました。

先日の夜勤のとき、深夜に急患で来て、そのまま入院になった患者さんがいました

かなり脱水になっており、点滴の指示が出たので、サーフローを留置しました

もともとサーフローが苦手で、やっと入れられるようになってきたところでしたので、緊張しながら刺し、逆血もあり、接続して輸液を落として、スムーズに落ちていること、腫張や疼痛もないことを確認して固定し…

やれやれ、うまくできたとほっとして滴下の調節をせずにナースステーションに戻ってしまいました

結果、５００を１時間で落としてしまいました
患者さんには、なんの支障もなかったのですが、怖いことをしてしまったと思い出すとドキドキします

看護師はロボットです。「ミスをしないで当たり前」って考え自体、無理があります。自分のミスは誤魔化して、部下のミスにアクシデント・インシデントを書かせる上司も多いですよね。１番怖いのは「薬剤投与ミス」です。命に別状のないミスにしても、犯した当の本人は悩みます。今まで、精一杯、職場に貢献し、休みも返上し、ボランティア残業もし・・・。そんなことは「当たり前」。しかし、一つミスを起こすと「鬼のように怒られる」・・・。私は指導的立場や看護研究も、行なっていますが、１つのミスで、評価は下がります。ああ、馬鹿らしい・・・。本音、そう思います。

私は35年現場で働いてきた看護師です。点滴ボトル仕事に時間何滴と明記して行った都度、滴下数が合ってるか確認する。あるいは、ボトルやパックに、目安になる時間を線をつけて目安にするなど、提案しますが、これを実行するのは、チーム仕事なので、皆様に協力して頂けるように、しないといけませんから、実行に移せるように、していける方法をとることめます。ので師長

私は２年前から医療安全管理の専従をしています。
みんなには「医療安全の怖い人」とか「事故を起こしてしまってすみません」と思われていますが、そんな私もヒヤリハットはたくさん起こしました。
「人は誰でも間違える・・・」その後ろに隠れている言葉はなんだと思いますか？
私たち人間は、人間であるからこそ感情があって、時には指示を忘れてしまう生き物なんです。「だからこそ確認作業を怠らない、確認しあう環境こそが大事」だと思います。
事故を起こした後の振り返りが大切です。「なぜそうなったのか？」を十分に分析して同じミスをしないために「明日からこうしよう！」と対策をたてて実行する、簡単なようで難しいことですよね。
それだけ真摯に受け止めて悩んで考えているぽんたさんは、きっと素晴らしい看護師さんになれますよ！
私もまだまた未熟者です。一緒に頑張っていきましょう！

つい、先日の夜勤です
急変した患者の対応をしていた時、Drから支持された薬と違う似た作用のある薬剤を誤注しました
誤注前からVfが見られており、Dr含めそのときの夜勤メンバー(全員先輩)は私がとどめを刺したという認識はされてません
しかし、なんてことしてしまったのかという気持ちでいっぱいいっぱいです
仕事に行くのが辛く、こんなわたしが看護師をしてていいのか
周りからの評価とを考えてしまいしんどさで息苦しい思いです
でもだからこそ、二度としない、次はこうしように繋げようという考えもあるのですが
何もかもが怖いのが今です
みなさんの投稿をみて頑張ろう、向き合おうと思います

昨日は夜勤をスムーズに終えたはずでした。家に帰り正午、夜勤のリーダーから電話がありました。私が担当した患者さんがナルコーシスになり、急変してICUに行ってしまった。朝の血圧が70台だったことの報告漏れ、意識レベルも元からわからないような患者さんだったので、いつもと同じかなという思い込み、微量酸素計を用いて2分間酸素投与したことの報告漏れを指摘されました。何もかも報告が足らないと。私は以前もそうでしたが、患者さんを苦痛に追い込んだのは自分なんだ、周りは私を出来ない看護師だと思っているだろう、辞めたい…と涙が溢れてくるのです。鬱なんじゃないか…と思うこともあります。同じ空の下、私だけが医療ミスをしてるわけじゃない…と思いつつも、孤独感と責任の重さに押しつぶされそうになりました。這い上がるのか、辞めるのか…。責任感も大事ですが、一番大事にしなきゃならないのは、まず自分自身なんだと感じます。

2年目も折り返し、だいぶ業務には慣れてきました。
周りの仕事を手伝えるくらいになり、仕事の効率等も考えて業務にあたっていました。
しかし、昨日とてつもないミスをしました。
結果何事も無く様子見となりましたが、遅発的に影響が出るのではないかとビクビクしています。
今までこんなミスをしたこともないですし、いままでは当たり前のように出来ていたことだったのでショックが大きいです。
泣いても泣いても解決はしませんし、泣きたいのは患者さんや上の先輩達なんだよと言われ、その通りだと思いました。
日常的にやっている業務の一つ一つを確認する癖が足りなかったと思います。今後はどうするべきかを考えるしかありません。
命を預かっているという意識をもって毎日働くことが大切で、確認確認確認ですね。