看護師お悩み相談室

　今日また（←自分でも怖い）、といってもしばらくぶりですが、失敗。

　へこみます・・・点滴が予定より早く落ちきってました。

　明らかに自分のミスです。すんごく単純なミス。

　正直長年勤め、何年かぶりの失敗でした・・・

　あ〜やだやだ・・・慣れって怖すぎますね

　ふと失敗を引き寄せる。

　また明日から、ガンバロ。って自分に言い聞かせてますが、こわいな〜

腕の角度によってかなり速度が変わることなど、ありますよね。。。
特に血管の細い人なんて・・・やっと血管確保したけどポタ・・・ポタ・・・としか落ちななったのに、ちょっと目を離すとタタタタターっと落ちてたり。

対処法としてはこまめに速度を見に行くという手がありますが、多忙になるとなかなか難しいですよね。

人間ですからミス、インシデントは起こって当然です。堂々としてて良いのです。むしろ、それが起こったことを隠さずインシデント報告されたのだとしたら、それは褒められるべき行為です。

ミスは患者さんにとって命の危険にさらすこともありますからあってはならないことですが、繰り返しですが人間の注意力だけでは必ずミスが起こるのですから、匿名さん自身はなにも悪くありませんから謝る必要もありません。匿名さんは単にミスが起こり得るシステムの中で働いていただけであって、たまたまミスが匿名さんのときに起こっただけの話です。

危機管理を考えていく上で上記でわたしが述べたことは最も基本的な考え方です。以下、まとめます。
（１）人間はミスをする
（２）ミスをしたひとを怒ってはいけない、ミスをしたひとは謝る必要もない
（３）ミスが起こり得るシステムが悪いのであってそれを改善していけばよい
（４）システムを改善するために必要なことは、ミスを隠さない雰囲気作りであり、そのためには（２）を守り、むしろインシデントレポートを書いたひとには報酬が与えられるなどのシステムも有効