看護師お悩み相談室

デイで働いている看護師です。このたびトップの上司より、看護処置の際に使用した医療材料費を該当の利用者へ請求するよう命ぜられました。本来ならばデイサービスでは医師の指示のもと処置が必要な場合は各利用者に薬や必要物品を持参してもらい処置を行うべきなのだと思うのですが、軽度の傷であったり、家族の理解が得られなかったりした場合そのとおりにはいかないのが現状です。
現在デイでの主な看護処置としては軽度の傷に対しての消毒・保護やじょく創になりそうな発赤部位のテガターム貼付です。使用物品としては、イソジンや絆創膏、ガーゼ、包帯、テガターム、優肌判などですが、こういった物品はどこまで請求できるものなのでしょうか？
また、そもそも軽度の傷とはいえ医師の指示もなく、看護師の判断で処置しているので、あらためて公に使用した材料費を請求すること自体していいものだろうか疑問です。（特にテガターム貼付は予防的意味合いもあるため）

デイ勤務されている方、こういった関係法規に詳しい方、どこに尋ねればわかるといったことでもいいので教えてください。よろしくお願いします。

うちでは、できるだけ持参してもらってます。
内服薬はや塗り薬などは.、
本人と確認しながら内服します。ばんそうこうも持参、
ないとデイのもの提供。
してます
いろうの場合シリンジなどすべて持参です。
じょくそうなどの処置、吸引その他でですね。

「介護・福祉情報掲示板」検索すればヒットします。
但し、ここの管理人さんは投稿規程を確認しないと大変厳しく、レスもつかないし削除されてしまいます。
でも、適切な回答が得られ、勉強にはなりますよ・・・。

デイでの医療処置におけるコストはとれないし衛生材料もとれないと相談員が言ってました。よその施設では御利用者様に請求するのですね。驚きです。持ち出しになるので、もしとれるならうちの施設でも請求したいですよ。持参して下さる御家族はまれだからです。イソジン、カットバンくらいは仕方ないかもしれないけどテガダームってコスト高くないですか？剥離も施設側が作ったのなら仕方ないけど御自宅での転倒などからくるものであれば受診して軟膏持参してもらいますね。ただいくら連絡してもいっこうに持参されないなど問題のある御家族もありますが。そういう御家族には何らかの理由をつけてケアマネより連絡してもらっています。

うちもだんごちゃんさんのところと同じです。
医療材料費は介護保険給付には含まれていませんので実費、または持ち込みが理想なのですがうちでも請求していません。

軽微な傷の絆創膏とか、ちょこちょこっと塗る軟膏とか、数回処置すれば治るものもあり、受診してもらうほどのことはないようなとき、やっぱり施設の持ち出しサービス、なんですよね。
これが医師の指示でないのに公に請求できるか、ということですが、まず『医師の指示がない』というところに手をうってみてはどうでしょう。

利用者の生活を守る援助の一部として、施設医が、「必要時は応急的な処置をすることを看護師に指示している」と言ってくれれば問題なくはないですか？

現職のケアマネに聞いてみるか、保健福祉局でも確認できるのではないでしょうか？（これは定かではないですが）

それから、テガダームを予防的に使うのは親切すぎるかもしれませんね。コストも高いですし、テガダームの下の皮膚の状態の観察を誰が責任もってするかというと、結局は家族なわけです。貼りっぱなしで見てくれないこともありますし、悪化していてもそのままになってしまうこともあり得ます。『デイで貼ってもらったのに』ということになっても困ります。
あるいは訪問看護と連携がとれているならいいのですが、デイだけで完結させようとするのはお勧めできません。その予定の曜日に必ずその方が来られるとも限りませんので。
むしろ、家族に発赤や褥瘡ができないような指導をするほうが意義があると思います。
（指導料だってもらえませんけど…）

あとは、利用料の説明で、今後は医療材料費も含まれることもきちんと説明し、同意を得ておく必要があるのは言うまでもありません。

ほかの施設の現状をお聞きでき、とても参考になりました。Ｎｏ．２の匿名さんも掲示板の情報ありがとうございました。
やはり一番は利用者さんに持参してもらうことですよね。
かのさんのおっしゃるように、施設医に協力を求められればよいのですが、私のところのデイは施設経営はしていないので施設医やケアマネもおらず、そういった連携は残念ながらできません。
テガタームは過剰なサービスのようですね。必要に応じて、担当ケアマネと連携し家族へ指導や市販のテガターム代理品（あるのかわかりませんが・・）の持参をすすめたいと思います。

相談員と考えた結果、デイで必要と判断して行った処置に関しては初回はコスト請求せず、それ以降継続して処置する場合は有料となるため、持参を呼びかける方向になりました。有料化にあたり利用者さんたちへは書類にて同意をもらう予定です。

　デイサービスでの歯科医の医療行為は、いいものでしょうか。わずか5分から10分程度の時間なんですけれども。　歯科医の訪問診療の日とデイサービスの利用日が重なるので仕方ないのですが。入れ歯の調整なんですが
回答よろしくお願いします。

デイの日の歯科診療はケアマネさんが計画していることでしょうか？ならば、その扱いについて聞いてみられたら良いと思います。

同じ「デイでの医療行為」と言っても、介護保険サービス（デイ）の中で看護師が行う処置と、医療保険で歯科医が行う歯科診療は全く別ものですので分けて考える必要があります。
基本的には、デイ利用時間中に診療を受けるとなると、その分、デイの利用時間が中断され、契約時間を満たさない可能性があり、デイにとっては損失になる可能性があります。そういう意味ではダメとも言えますが…他の事業所ではどうなんでしょうか？

http://www.wel.ne.jp/bbs/article/167425.html
ここで同じ質問のやりとりがあります。

デイ看護師で勤務して、間もないため教えて頂きたいのですが・・・・

過去に、訪問看護を利用している利用者さんが、デイサービス利用中にバルンカテーテルの閉塞が起こり、訪問看護に報告・相談した結果、デイサービス利用中に訪問看護による処置対応があったようです。そもそも、デイサービス利用中の訪問看護による処置は法律的にＯＫなのですか？またどういった看護報酬にあたるのでしょうか？

訪問看護側から、「物品を利用者さんに持参してもらうようにするので、デイサービスで必要時（カテーテルの閉塞が起こったとき）バルン交換や膀洗などの処置をしてもらえないか？」などの要望について、当時の看護師は「しない」とのことで行ってなかったと聞いてます。私が勤務してから同様の事例があり、どうしたらいいいか困惑してます。緊急時は受けていいのか・・・など。教えていただけたら嬉しいです。どうかよろしくお願いします。

最後にデイサービスで「看護師が行う可能な医療行為の範囲について」教えてください。どこの機関で情報がわかるのか・・・など

　ご質問は３点と思います。

　?ディサービス利用中に訪問看護を利用することは、介護保険では認められないです。
　　（同時間帯に２つのサービスを利用することは、特例を除き、介護保険では認められ
　　ず、これを請求した場合、不正請求となります。）
　　この場合は、ディサービス利用終了し、帰宅。そして、自宅にて訪問看護師が処置対
　　応となります。但し、緊急性を要する場合は、医療機関へ救急搬送。


　?訪問看護師は主治医より「主治医指示書」をもらい、医師の指示のもとに、バルン交
　　換や膀洗等の医療行為を実施しています。ディサービスの看護師にはＤrは指示して
　　いないはずです。そのような状況で、クララ様がバルン交換や膀洗を施行し、万が一
　　にも問題が発生したら、だれが、責任をとるのでしょうか？
　　訪看ＳＴは、あまりにも、安易に依頼しているようですが・・・？

　　この利用者の、担当ケアマネは、どうしているのですか？

　　通常、このような利用者の場合、本人、家族、主治医、訪問看護師、ディサービス相
　　談員あるいは看護師等が集まり、ケアマネが担当者会議を開催し、みなさんの意見を
　　伺い、今後の方向性を確認しあい、支援、連携をするのですが・・・。

　?については、私もよく、存じません。そもそも、医療行為とは何か？
　　線引き難しい。法令に掲げてあるのでしょうか？
　　私も教えてほしいです。

　　※ケアマネ＆訪問看護師をし、先月、退職。ディ看護師に転職しようかと就活中の者
　　　です。

レスありがとうございます!!
　とても参考になりました。今回の件についてデイの主任と話し合った際、看護師に丸投げで、実際私が判断を迫られる状況でした。　ケアマネも主任と同様です。　　　

　介護保険と訪問看護のかかわりについて知識不足でした。また今回、勉強になったことは、サービス担当者会議でトラブル時などの対応が、ケアマネやうちの主任、訪問看護間での連携ができてなかったことです。安易に訪問看護師からの要望を引受けず良かったです。

　私も知識不足で、デイ利用中に訪問看護を利用することが不可なことがはっきりわかったので、今後は、ケアマネから訪問看護ＳＴやご利用者様を含め家族様との調整を依頼したいと思います。ケアマネには、嫌がられるかもしれませんが、でも調整していくのがケアマネの役割と思います。
　
　デイサービスでの医療行為については、独自で調べて主任と今後も話し合い決定していきたいと思います。
　
　匿名様は訪問看護・ケアマネの経験があり、デイに勤務されてもきっとご活躍されることと思います！！またわからないことがあれば、教えてくださいね。ありがとうございました。

　参考になり、なによりです。良かったです。

　もう、すでに、調べ済みかも知れませんが、医療行為の範囲について（ディサービス　　に特化したものではないですが。）厚労省からの通達がありました。
　
　医政発第0726005号　平成17年7月26日　医師法第17条、歯科医師法第17条及び保助看法
　第31条の解釈
　
　上記に記載されていました。行政用語特有のまわりくどく、ひねっていますが・・・。


　ケアマネについて一言。
　福祉系出身（特にヘルパー）のケアマネは、医療に関する知識乏しいので要注意です。
　医療依存度の高い利用者の判断は出来かねる状況で、危なっかしいです！！
　気をつけて下さい。

　匿名は、今後、活躍できるかどうかはわかりませんが、ただ、幸齢者（高齢者のことで　す）と関わることが好きなので、どこかのポジションでお役に立てたらと思っているだ　けなんです。
　　
　クララさま
　こちらこそ、宜しくお願い致します。

緑膿菌の感染の可能性があり現在検査中なのですが、感染予防対策を行いながらも、ほかの利用者の方へのリスクを背負っても、お預かりすべきなのか、迷っています。かかりつけの医師はご家族に入浴も大丈夫と説明され、、家族は当たり前のように要求されます。簡単な医療行為のみ許されているデイにおいてどこまで実践してよいのか教えてください。また、利用者から発生した感染に使用する消毒剤などの諸費用はデイの負担になるのでしょうか？

利用者の家族から浣腸の要望があり施工しましたが
これって医療行為ですか？
家族からは浣腸を預かってあります

>13様

浣腸は医療行為です。
医師からの指示があって、看護師は医療行為を行う事が前提です。

デイは在宅と同じであり病院ではありません。

指示なく、もし浣腸を施行して穿孔やショックが起こったら…どうしますか？

施設の責任者と話合うべきだと思います。

貴方の大切な免許を護る為にも。

１３様

ご家族からお預かりした浣腸が市販のもの(イチジク浣腸など)なら医療行為に当たりません。病院から処方になったものなら医療行為に該当になるので、ご家族やご本人以外は医師の許可なく出来ません。デイでやむを得ず医療行為をする場合は 医師に一筆書いてもらってから施行すると良いです。