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インシデント(何でこんなことをしてしまったんだろうと死んでしまいたいくらいです)

<2010年02月28日 受信>
件名:インシデント(何でこんなことをしてしまったんだろうと死んでしまいたいくらいです)
投稿者:やよい

私の知識不足のせいで、
Aさんに、Bさんの使いかけのインスリン(ペン型)を注射してしまいました。
完全なる私の失敗です。何でこんなことをしてしまったんだろうと死んでしまいたいくらいです。
感染してしまうということを、考えることができていなかったのです。
病院中を巻き込んで大事になるのではないかと心配で心配で。
もしかしたら裁判にもなるんじゃないかと…。
こういう場合って、もう働けなくなってしまうのでしょうか。
私なんかやめたほうがいいのかなと思っているのですが怖いです。

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No.1
<2010年03月01日 受信>
件名:大丈夫ですか?
投稿者:ニャ〜コ

リーダーや師長、Dr.への報告&Dr.の診察・指示受けはちゃんとしましたよね?いつの時点で発覚したのか分からないですが、血糖やバイタル測りましたよね?
感染リスクも勿論ですが、インスリンと一口に言っても、種類や単位数が個々違うので心配です。インスリンは劇薬なので。
最優先次項は、患者さんの状態観察ですよ。しっかり細かく観察して下さいね。スケール指示とか細かいことは分かりませんが、自分で低血糖になってるのを感じない方もいるので。
インシデントではなくアクシデントだと思うので、師長さんなりから詳しく話を聞かれると思いますが、注射箋の管理・確認はキチンとしましたか?基本の1患者1トレイを守ってましたか?
誠実に実際、何があったかを話し、文書に起こし記録に残し、上長からの指示を待つしかないですね。ただ、落ち着いて下さい。変なこと考えないで下さいね。


No.2
<2010年03月01日 受信>
件名:大変でしたね。
投稿者:匿名

病院中を巻き込んで大事件になってしまうんではないか・・・
裁判になってしまうんではないか・・・
といろいろ考えてしまうお気持ちはよくわかります。

ただ、こればかりは事が起こったことは事実ですので、
やよいさんがいまここで心配していてもどうすることもできません。
病院側がどう対処していくかです。
患者さまに対しては病院にまかせておくしかありません。

いま、やよいさんができることは
同じあやまちを二度としないということではないでしょうか。
なぜ、使いかけのインスリンを他者にうってしまうことになったのか。
使用した注射器をすぐに破棄せずに残っていたということですよね。
やよいさんが最初にAさんにうったのか、他の看護師さんがAさんに
うったのかわかりませんが、
やはり、使用済みの注射器の破棄方法を再度見直すなど、
やよいさんだけの問題ではなく、チームで再発防止を考えるなど、
いますべきことはたくさんあります。
やよいさんの不安な気持ちも痛いほどわかりますが、
他者の使いかけの注射を打たれた患者さまの不安のほうが大きいと
思いますよ。

Aさんの感染などもわかっていると思いますので
対処の方法はあると思いますが、
やはり、患者さまは不安に思っています。

裁判になって働けなくなることはないと思いますが、
同じことをしてしまうことのほうがこわいと思います。
死んでしまいたいと思っているようですが、
死ぬことよりも、いまやよいさんができることを考えてくださいね。


No.3
<2010年03月01日 受信>
件名:気持ちわかりますよ。
投稿者:インシデント女王

 私も気持ちわかりますよ。
私の病院で、移動中に骨折させてしまった看護師います。
薬のインシデントたくさんあります。
 インシデントはみんなみんな起こす可能性のあることだと思います。
新人は起こす、ベテランは絶対起こさないものではないと思うからです。
 実際に患者さんが感染したとしても、生きておられるなら免許剥奪はないと思います。

夜勤で疲れていた、インスリンに名前シールみていなかった?
確認をおこたった?とか確認してみてわ?


No.4
<2010年03月01日 受信>
件名:とく
投稿者:匿名

「使いかけのインスリン」ということなので、私はペンの部分だけの話かと思いました。違いますか?
もし針もついていたなら「使用後のインスリン」という表現になると思ったので。
それと、Aさんも同じインスリンをそのときにやるべき人だったのでしょうか。
状況がもう一つわからないのですが、Aさんにインスリンをしたこと自体は問題なくて、それが他人の専用のペンだったことが不安なのですか?
(そういうことなら他の施設でもやっているのを知ってます。ペンには血液も何も逆流しないので針だけ変えて)
また、最初に「知識不足で」とあるので、「中身一緒だしこの同じペンでやればいいか」、というふうに思ったのかな、とも思いました。
まず、なぜそういうことになったのか、それが患者さんにどういう影響があるのかきちんと検証することが大事です。
こんな場所では言いにくいですが、実は結構そういう失敗はあって、そこから学ぶこともあるんですよ。
今はとてもショックで混乱されていると思いますが、これからの仕事で挽回すればいいですよ。


No.5
<2010年03月02日 受信>
件名:無題
投稿者:たま

お気持ちよく分かります。私も事故をおこし消えてなくなりたいと何度も考えました。今すごく混乱して落ち込んでいると思います。でも気分が落ち込み仕事に集中できずもっと大きな事故をおこす事の方が危険だと思います。今回の事故では患者さんは何の障害も出現せず生きていらっしゃるんですよね?こんな言い方は変だと思いますが、よかったと思います。今回の事がなければもっと命に関わる事故をおこしたかもしれません。今回の事をしっかり反省すればより安全性の高い看護が提供できると思います。そんなふうにはとても考えられないとは思いますがどうか前向きに考えて元気になられることを応援してます。長文、乱文失礼しました。

 
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