看護師お悩み相談室

受け持ちのガン末期の方についてどうしていいかわからず投稿しました。。
その方は余命半年で現在は骨メタのためほとんど自力では体も動かせません。
妻は献身的に毎日お見舞いにきますがあまり夫婦仲はいいとは言えないようです。
在宅で最期の時を過ごしたい本人と家に帰られては不安だし在宅で夫の介護はしたくないと言われる妻の気持ちが本人に伝わりやるせなくなるようです。
いまは、痛みや気分不快感はなく身体的な所は安定していますが死にたいと言われるようになりました。
身体が自由に動かせないジレンマと全部人に何かをしてもらわないと何もできないジレンマと妻との関係も含めときどき、どうやったら死期を早められる？と苦悩されています。
精神科の先生もフォローしてくださいますが、ときどき、感情が込み上げてくるのか看護師には思いのたけをぶつけてきます。
　医師にはいうな！治療をしてくれているのに失礼だろ？なんで名無しさんは死に方を教えてくれず俺は気持ちの話をしているんじゃない！早く死ねる方法を聞いているのに名無しさんは宗教家か政治家になれば良かったんじゃないの？
　愕然としました。。今生きている毎日を痛みなく過ごすことはクリアできましたが痛みのないことは目標ではなく楽に早くにこの世を去りたいということです。こんなときみなさんならどんなふうに患者さんとむきあいますか？
アドバイスお願いします。

患者さんが名無しさんに本音を山盛で語ってくれる事は、それだけ名無しさんに信頼しているのかな？…とも思います。ただ名無しさんには大変辛い事ですね。名無しさんも患者さんに「私だって辛い！」と本音を言うべき…？…いやこれは不適当ですね★患者さんに「愚痴不満言うな！」と同じ事ですね★なるべく患者さんの期待、患者さんを看取る家族の負担を軽減できる方法、両方の妥協点あればいいのですが…。「現実を受け入れて…」とも非常に言いにくい。「我儘ばかり言うと死なないよ…」では…まるで子供騙しですね★名無しさん、アドバイスにもならず誠に申し訳ありません。でも名無しさん、負けないで下さいね、ヤケにならないで下さいね。この患者さんはかなり貴女に感謝していると思います。

夫婦仲のことは知る由もありません
在宅移行を拒否されている妻さんの本当の気持ちもわかりません

ただ向き合っている患者さんは死についての受容が出来ていなくて
否定や怒りがそのまま看護師に向けられているものだと思います
奥さんとの関係も関連しているのでしょうね

不条理だと思われる怒りをぶつけられるのは辛いことだと思いますが、そこはプロとして乗り切ってください
出来たら本人の望む形（在宅で）をとれるように援助したいところですが・・・難しいようですね

私なら
怒りは否定も肯定もせずに傾聴して
そこから真意を汲み取る努力をします

死を免れないなら、苦痛を回避できるように約束をして
心残りがあるならそれを誰かに伝える、伝えられるように配慮したいと思います

難しいですよね　そして人一人の人生の終末に携わることは自身の心の重荷にもなります
でも・・・思いのたけをぶつけられるのは貴女だけなのかもしれません

アドバイスになってないと思いますが
きっとこの看護師さんならぶつけても大丈夫だと思ってのことかもです
最期まで支えてあげてください

ザ・プレミアムさんに続かせてください。

最後まで名無しさんに心残りの心の葛藤をありのまま　ぶつけられると思います。
そして　何も出来なくなった自分を責め　死にたいと言われれると思います。
きっと名無しさん有難うって言われると思います。
看護師やってて良かった　また頑張れる瞬間がやってくると思います。
最後まで支えてあげてください。

終末期病棟におりますが、怒りは日常茶飯事です。
アクティブリスニングの他、こういう希死念慮の強い患者の発言だけを肯定し続けると人間の倫理の面で看護師側がつぶれます。
私は自分にできること、あなたができることに分けて話を聴きます。

怒りの原因がわかるまで、まずは傾聴です。
以外に死ぬことに怒っている人は少なく、その人の人生観的な問題が見えてきます。
意見を言わず、相手に話をさせて相手の耳で聞かせます。
しばらくすると、相手は自分の話をしているうちに話の整理がついてきて、想像上の死に方ではなく現実としてどこでどんな風に死ぬのか、という方向性が生まれてきます。

死に方については、自殺しない限り自分にはわかりません。いつ死ぬのかもわかりません。
ですから吸引チューブやナースコールなど自殺に使われそうなものは、環境をととのえます。

「あなたが早くこの世を去りたいなら、時間がないからめいいっぱいケアさせてもらいます！」と
自分で何もできない、自尊心に傷を負ってしまったこの人の存在を肯定してあげてください。
そこから、看護がはじまり、これからの看護を支える体験になるでしょう。

まずは、なにより本人の意思を尊重してあげたいところです。
奥さんも献身的にされているということですが、やはり24時間自宅で
看病するのは精神的につらいことととおもいます。
身内に医療者がいたり、サポートがあれば自宅で過ごされるのが一番だとは
思いますが。。訪問看護とか地域の医者との連携をとってなるべく家族の精神的身体的
な負担を軽くするために、ＭＳＷなどど相談してもらったり、
さりげなく話をしながら、一番いい方法をみんなで考えていくしかない
と思います。
ここ、最近は緩和病棟のある病院に転院されるかたも多いです。
自宅だとやはり不安だとみなさん話しています。
でも、急性期病棟だと末期の患者さんは本当に痛みを軽減する程度で、
私自身が同じ立場だったら病院にはいたくないとおもいます。
たとえ寿命が短くなっても本人が望むよう、最大限できることは
やってあげたいですね。
とても、難しい問題なので、ひとりで抱え込まず、周りに相談して
家族とも、時間の許す限り話をきいてあげることでしょうかね。
怒りも受け止めて、本人の苦痛をすこしでも軽減できるよう医師とも話し合って
ください。

アドバイス本当にありがとうございます。
その方の怒りの表出は私の未熟な傾聴の仕方に問題があったのでは？と考えています。
深い理解を示さなかった？その方は会社役員で常に数字と予定で動く方だったそうです。
長男で姉が二人いるその方は常に何か問題が起きる前に先読みする姉たちから危険回避できるように育てられたそうです。
　そしておっしゃいました。「痛みの調整もしてもらった。身体もさっぱりしたよ。腹の調子もよくなったね。それらについては感謝していますよ。だけど名無しさんに聞きますがなんでこうなる前に教えてくれないの？いきなり、トイレにいけなくなるほどの痛みがきて今じゃ寝ていれば痛みもないけれど起き上がれないじゃない。予測していなかったよ。今後はなにが起きるの？一般論としてどうなの？」
わたしは、個人差があることを話、いまどうしたいのかを問いました。
動けない人間が生きていていいのか？
どうしたいか？って？わたしはね、早く逝きたいんですよ！それをあなたに聞いているんです。
その方はジンベイザメさんの言うように死に対して漠然と想像を膨らませているんだと思いました。その方がご自分で死の方向性を見いだす前にわたしは、質問を投げ掛けなんとかその方の気持ちに答えなければと焦っていました。
　次の日、師長に相談しカンファレンスがありました。
その方の所に師長が伺い話があったそうです。
親戚が最期をセデーションにて眠るように逝ったこと。自分も苦しみたくない。でも毎日を眠いまま過ごすのは嫌だと。静かに答えられたそうです。
　私の焦りの気持ちがその方に伝わり苛立ちを表出させたんだと思います。
　りんこさんの言うとおり他のチームも含め在宅に移行できないか考えていきます。
ザ・プレミアムさんや匿名さんのまず、傾聴して真意を見抜く努力を。。と、プロとして乗り切るという言葉に力をいただきました。ありがとうございました。　傾聴。難しいです。矢継ぎ早に質問され答えを求められこんな時にどのような傾聴をすればいいのですか？
わたしは、やけになったりはしませんからあださん大丈夫です。
　会話も技術ですね、痛感しています。みなさんは矢継ぎ早に質問されても頷きながらどんなふうに患者さんの気持ちを受けとめるようにしているのですか？どうぞアドバイスをよろしくお願いします。

ほんとに返事に困るような質問されるんですね。
そういうときは、必ず、心の奥にいろいろ思うところがあるんでしょうね。
こういうとき、返事するがわは一般論でこたえても仕方がないと思います。
どうして、そうおもうのか。というのをまた、さりげなくききだすしかないのかな。
おそらく、その人はなかなか自分の状態を受け入れられないんでしょうね。
まずは、冷静に話をきいて、話題をさりげなくかえたりして
本当はその人がどうしたいのか聞き出せるといいですね。
世の中は動けない状態のままのひとだってごまんといます。
がんで、痛みで苦しんでる人もごまんといます。でも
感じ方はひとそれぞれです。
私の患者さんは海が見えるところでしにたいとほかの病院にいかれました。
毎日自分のすきなＣＤをかけて聞いているひともいました。
公園でアイスが食べたいと、歩くのもままならないのに外出された人もいました。
矢継ぎ早にきかれるとたしかにとまどいますが、あくまでも寄り添う姿勢というのは
だいじですね。

ケアするのが正直おつらいでしょう。
一般的に傾聴というと、共感・反復という技術が必要になってきます。
これが終末期になると、反復、問いかけ、沈黙、となります。キーは沈黙です。
眠るように死にたい、という価値観の人や最後まで戦うといってＣＰＲを希望される価値観の人もおられます。自分の価値観を挟み込まずにコミュニケーションをはかります。
しかしながら、どうしても人間的に相性が悪い患者、という場合があります。
その時はベッドサイドで聴き続けることで名無しさんが病んでいきます。
終末期のコミュニケーションは、無理をしてはいけません。

参考までに・・・
１、雑誌臨床看護2004年6月号「スピリチュアルケア　生きる意味への援助」
２、マーガレット・ニューマン理論を基にしたがん看護、遠藤恵美子著「希望としてのがん看護」

文献ありがとうございます。
さっそく調べて購入します。
あれから、その方は単発ですが自宅に一時退院し訪問看護とヘルパーを介入し一週間の在宅療養をされてきました。
　その方は家族に負担をかけたくない。ならば単発で調子のいいときに退院し在宅に。と、いう結果になりました。
いまは、腹水がたまり腹満感と尿道の不快と不規則にくる痛みを取り除くための処置に精一杯でその方自身以前、私にぶつけていた思いの丈をぶつけなくなりました。
痛みや辛さが和らぐと苦悶の表情は体力の落ちた身体は疲れのためにぐったりと眠るようになりました。。　時々、足がだるいのかご自分でさするところを見かけましたので、さすらせていただいてもいいでしょうか？と聞きましたら静かにうなずかれたので、さすらせていただいていたらまた、眠ってしまいました。
私は何も答えることができないままその方は逝ってしまうかもしれません。
　院内のコミュニケーションの研修にも出てみました。看護師のコミュニケーションの技術を養いたい。
　私は確かにその方のケアが辛いです。
話やケアが終わると肩はガチガチで首が回らないくらいになります。相手にも伝わりますよね。。

その後の関わりを書いていただき感謝しています。ありがとうございます。

＞さすらせていただいてもいいでしょうか？と聞きましたら静かにうなずかれたので、さすらせていただいていたらまた、眠ってしまいました。
たぶん、この方は人生の答えを出しておられるのでしょう。生涯を終えるのは遠い日のことではない、と。そこにはどんな言葉もいらないと思います。
声なき声に名無しさんは「看護」で返事を、答えではなく「応え」られていると考えます。
がん看護は生死がものすごく近くに感じられ、苦悩や苦痛の中にある人の中に入っていかなくてはなりませんよね。
名無しさんのケアリング、何か役に立ちたい、という思いは十分伝わったのではないでしょうか。私は名無しさんがこの体験を通して、答えの出ない何かに「言葉」で応えなくてもいいのだということを理解され、ご自身のケアを自己肯定なさるとよいのではないかと考えました。
サイモントン療法についても少し学ばれるとよいかと思います。これは文部科学省がんプロフェッショナル養成プランにも採択されているものです。
詳しくは、臨床看護2008年12月号をご覧ください。