看護師お悩み相談室

私の病棟のスタッフが点滴アンプルを注入する際に、アナフラニール1/2A注入指示のところが、誤って１Ａ注入してしまいました。他にもビタメジン等その他注入するアンプルがあり、すべて注入してしまったところで気づき、私は日責だったので報告を受けました。そのため救急カートの臨時分から新しいのを全て出し再度注入して点滴は無事いけたのですが。翌日このことを看護部長が知り、師長に点滴１セットで１万円もするのにこんな無駄な使い方をして・・医師に報告して点滴を半分いくという方法もあるでしょうと指導し、師長から私にも指導を受けました。そもそも、スタッフがミスの原因になったのもクーラーが故障し節約だからといってなかなか修理せず詰所が３０℃以上になっている中もうろうとした状態で業務をさせているところにも原因はあるはず。病室もろくにクーラーを入れず熱発している患者も数名いるのに。こんな環境の中、指導を受けても受け入れられません。それに点滴半分という考え方も納得いきません。結局医師の指示通りではないし、金銭面のことをいうのはわかりますが、これでは病院ではないと思うし。納得いかないです。他の病院では点滴の注入ミスがあった時、どのように対処していますか？

まず一番目に大切なことは薬剤の確認をきちんとすることです。クーラーが故障している・していないは関係ありません。
しかし、患者に投薬する前に間違いに気づいたことはよかったと思います。

それから病院経営よりも、薬剤が誰に対して使われるのかが問題です。
当然、新たに作り直すのが正しいでしょう。

よってあなたの判断・行動は間違っていないと思います。

間違ったものを半分だけ使えば同じというのはよくわかりませんね。1A分の薬剤は半分になるかもしれないけど、他のものが必要量投与できませんね。

そのおえらいサンは、看護が誰のためにあるのか、履き違えてますね・・・。

まず、のりさんと同じく、ダブルチェックや指差し確認で薬剤の量が間違いないかを確認するのは当然のことだと思います。

でも、働く環境が整ってなければ、ミスを起こす確率は増加しますよね。
人間は必ずミスを起こすものだし、起こさないために、できうる範囲でリスクは排除しておくべきだと思います。
極端な気温、湿度の上昇は判断力低下につながりますよね。
今回は、未然に防げましたが、次は患者様の命にかかわるかもしれません。
それに、高温の詰め所や病室に薬液や消毒がおいてあるいうことは、衛生上もあまり良いとは思えないのですが・・・・その辺は大丈夫なんでしょうかね？


やっぱり、上は経営やコストのことで、日々大変だと思いますが、削れるところと削れないところ、見極めてほしいですね・・・。
何よりも安全！この一言に尽きると思います・・・。



追記：点滴半分で対処っていうのは、メインに対する薬液の濃度というのもあるし、患者様のinoutを考えて医師は指示を出していると思うので、良い案とは思えません。
高い薬液というのを知っていたのなら、間違えた時点で師長に相談するなどしたほうがよかったのかもしれませんね。（責任転嫁ではないけど、複数の意見ということになるし）