看護師お悩み相談室

神経内科の表号を持つ開業医で勤務している３７歳の看護師です。当院は院内診療と在宅医療の２本柱で成り立っているクリニックです。開業してから１０年を経過して、レセプトのオンライン化を余儀なくされるに伴い、電子カルテの導入に踏み込みました。本格的な運用は９月より開始となりますが、端末も配置され、現在は患者データを事務員により入力が順次行なわれている状況です。６月も終わりに近づき今後は看護師も入力作業に携わっていくようにと院長からの指示もあり、２，３日前から問診記録や在宅記録の入力をカルテ所見欄にしています。
　院長からは記録入力は「箇条書きにするように」といわれました。開業医で電子カルテを実際に使っておられる方にお聞きしたいのですが、電子カルテの記載法に良い方法があれば教えてください。また、電子カルテ移行時に注意したらいいことがあれば教えてください。

私は大きな病院ですが、なかなか覚えるのに苦労しました。紙のほうが記録は早いですよね。立ち上げたり、患者を一人づつ開けるのは・・・・時間が・・・。記録はなかなか時間かかります。タラタラと記入するより、フローシートで経過がすぐ分かるように記録しています。

ひ　さん
アドバイス有難うございます。本当に今が大変です。9月の中旬に電子カルテ全面開始になるのですが、間に合うのかと不安に思います。
今、実際に患者のカルテをあけてからバイタルとカルテ所見欄に看護記録を入力しています。なかなか、簡潔にカルテ記載が出来ずに余計時間がかかっています。それに、患者のカルテをあける方法にも何通りかあり、なぜか一番手間のかかる方法であけるように院長から指導が入ったのですが、その根拠が納得できず･･･。等など問題が･･･。ひ　さんからのアドバイスのようにフローシートによる記録方法を検討していければいいなと思いました。スタッフで考えてみます。
有難うございました。

そうですね。私たちも導入して慣れるまで１年はかかりました。毎日２３時ころまでの残業・・・・・・・＞＜。なんか、パソコンの機能もなかなかみんなおっつかなくて・・・。最近こんなこともできるんだ、と発見もあります。今はもう５年と経ちます。ようやく電カルの記録削減や最短方法等を伝達している感じです。
でも、他からの中途の看護師も電カルをしようしていて、前の病院はこんなに起動が遅くなかったといわれました。
患者数なのか、パソコンの古さなのか、よくわかりませんが病院によっても機動する速さがちがうみたい。てんこさんのとこは早いといいですね＾＾

フローシートはかなり記録の＜O＞データになっていいですよ＾＾
また、バイタルも一気に全患者のを入力できる方法やいろんな患者の医師指示の確認の最短方法等あるため、聞いたほうがいいですよ〜〜後できくと損した気分になります・・・。

ひ　さんへ
電カル習得のために１年掛けたんですね･･･（TOT）残業も２３時までなんて大変なご苦労でしたね。
私はパート勤めで、なかなか残業を許してもらない状況のなかでの習得になりそうです。院長は看護師にはバイタルと問診の入力をするだけでよいというのですが・・・。そして、うちも、パソコンをプライベートで使ったことのない方が多く、入力やマウスの操作が出来ない方がいるので大変です。
うちで使用される電子カルテはBMLと言う会社のメディカルサポートというものなんですが、立ち上げ自体は遅くないかな？と思います。でも、他の電子カルテと比較したことがないのでなんともいえませんが･･･（＞＜）今は、ひ　さんがおっしゃるような指示受けなどの方法もちゃんと教えてもらいたいと思っている状況です。それにバイタルを一気に入力する方法があるなんて!!!すごいことを教えてもらいました。有難うございます。ちょっと探ってみます！後、フローシートについて院長と話しをする機会があって伝えてみたのですが、いい返事はくれませんでした(T-T)看護師長はフローシートはいいよね。とおっしゃってくださったのですが･･･。小さい診療所では看護師が独自で色々するのが難しいのだと感じましたが、できる限りのことをやって効率よく電子カルテを使っていきたいと思います。
ひ　さん、お仕事がお忙しい中で、色々とアドバイスをいただき本当に有難うございました。