看護師お悩み相談室

ＣＯ２ナルコーシスについて教えて下さい。
私の勤務している病院に肺炎の患者さんが入院していました。
発症は１ヶ月程前で、治療として絶食で持続点滴をし、抗生剤を２種類使用していました。
発熱はありませんでしたが、痰が多く、吸引に拒否が強かった為、いつも痰がスッキリ引けなかったのですが、それでもＳｐｏ２は93〜94％をキープしていました。
しかし、私が夜勤で０時に吸引に行ったのですが、いつものように拒否が強く、痰はスッキリ引けませんでした。
Ｓｐｏ２を測定すると76％まで低下しており、主治医からＳｐｏ２が91％以下の時はＯ２をマスクで１ℓから開始し、それでもＳｐｏ２が92〜96％まで上昇しない時は１ℓずつ増量するように指示があった為、０時30分にマスクで２ℓ開始しました。
しかし、Ｓｐｏ２は78％までしか上昇せず、１時に４ℓに増量。
それでも88％までしか上昇しなかったので当直医に指示を仰ごうと思い報告をしました。
当直医は「その患者さんは肺疾患の既往はありますか？」と尋ねられ、カルテを調べましたが肺疾患の既往は今回の肺炎以外なかったので、ないと伝えると、「Ｓｐｏ２は91％を目標に６ℓまで増量していいです。92〜96％をキープしていたらその量を持続して流して、97％まで上昇したら１ℓずつ減量して下さい」と言われました。
それから５ℓに増量したのですが88％より上昇がなかたので、１時45分に６ℓに増量。
そこでやっと91％に上昇したので、６ℓを流し続けました。
４時30分。吸引後Ｓｐｏ２が94％まで上昇していましたが、97％までは上昇していなかったので６ℓのままにしました。
５時20分。Ｓｐｏ２が95〜96％まで上昇していたので、５ℓに減量しました。
６時15分。Ｓｐｏ２が94〜95％キープしていたので、４ℓに減量しました。
それからは91〜93％だったので４ℓのまま流し続けました。
8時。吸引をしましたが激しく拒否があり、それでも痰はスッキリ取れＳｐｏ２は93％でした。
８時30分。再び吸引をしようと病室へ行くと、意識レベル低下。下顎呼吸で自発呼吸が弱く、大量の発汗がありました。
すぐに主治医へ報告。血ガスの結果Ｐａｃｏ２が98と上昇しており、Ｃｏ２ナルコーシスだと言われました。
それからＩＶＨが入り、主治医からＯ２は４ℓのままキープするように言われました。
それから患者さんは徐々に意識レベルが上がり、12時には発語も見られるようになりましたが、20時、再びＳｐｏ２が80％に低下。
レベルの低下とともに呼吸が停止し挿管しましたが、家族が人工呼吸器を拒否した為、２時に死亡されました。
私は自分が急激に高濃度のＯ２を流量したせいでＣＯ２ナルコーシスとなり死亡させてしまったのではないかと罪悪感が消えず、悩みました。
しかし、なぜＣＯ２ナルコーシスの状態で主治医がＯ２を４ℓキープするように指示したのかが分かりませんでした。
また、６ℓのＯ２を５・６時間流量したことで死亡することはあるのでしょうか？
また、私のどこに間違いがあったのでしょうか？
看護師として恥ずかしい質問だとは思うのですが、教えて下さい。

大変だったのですね。このような状況になったら自分を責める気持もわかりますが、あまり落ち込まないでくださいね。

これだけの情報だとあまりよくわからないので、うっかりなことはいえないのですが・・・。この患者様は年齢はおいくつくらいのかただったのでしょうか？それと慢性呼吸不全の既往とかはなかったのでしょうか？

あとは酸素投与をはじめるとき、１リットル投与なのにマスクを使ったのは理由があるのでしょうか？普通は鼻カニューレを使うと思うのですが、マスクで投与するということは高濃度の酸素を投与したかったのか・・・。でも濃度をコントロールしたいならベンチュリとか使うよう指示すればいいのに、なんて思ったりもしました。

CO2ナルコーシスになったから、すぐに亡くなるということばかりではないと思うのですが・・・。血液ガスをはかった時、PaO2の値とかｐHの値とかはどうだったのでしょうか？

もし単にCO2がたまっていただけなら、人工呼吸器を装着してCO2をはかせてあげれば改善すると思うのですが・・・。

疑問ばかりでごめんなさい。まったく答えにはなっていないと思いますが、このような場合はやはり医師の指示が一番重要だと思うのです。ただ看護師としてはやはりCO2がたまりやすい状態の患者さんがいる場合には、起こりうる症状の有無を注意して観察したり、呼吸状態を注意してみるなどの意識は必要だと思います。

患者さんの状況とかよくわからないので私もよくわかりませんが、他のかたはどう思いますか？

ひかりさん。ご意見ありがとうございました。
その時のPao2は60　ｐHの値は忘れてしまったのですが、マスクは医師の指示だったので使用しました。
おかしな話ですが、私の勤務している病院にはベンチュリーはないのです・・・。
ちなみに、この患者さんは慢性呼吸不全などの既往はなかったのですが、年齢は84歳と高齢でした。
この患者さんが亡くなってから、誰かが私を責め立てる・・・ということはなかったのですが、皆、心の中や私のいない所で「OOさん（私）がCO2ナルコーシスで死なせてしまったらしいよ」などと言っているのではないか？信頼を一気に失ってしまったのではないか？と色々と考えてしまい、仕事に行くのが憂鬱でした。
今はその患者さんが亡くなったことは話題にならなくなりましたが、今後、酸素投与は十分注意していきたいと思っています。
ありがとうございました。

ベンチュリがないなんて・・・、病院自体にも問題があるような気がしてしまいました。

看護師として酸素投与の注意点や病態などを勉強し頭に入れて対応するのはもちろん必要なことですが、今回のことは看護師さんが全て悪くて患者さんを死においやったわけではないと思いますよ。たしかにこういう状況になると自分を責めてしまう気持もわかりますが、本当に看護師さんが悪いのなら上司かなにかしら指導が入るはずだと思います。だからあまり自分を責めないで、今回のことで酸素投与のことや病態のことを学んで次に生かしていけばいいと思います。

看護師をしている限り、このように怖い思いや自責の念にかられることは誰でも一度はあるのではないかと思います。特に重症な患者さんが多い部署ではなおさらです。私もありましたし、私の周りのベテランの先輩でもそういうことがあったという話をよく聞きます。辛いかもしれませんが、このような場面を通して看護師としてより成長していくのだと思います。私たちにできることは、このような辛い経験を無駄にしないということ。お互い良い看護師になれるようこれからもがんばっていきましょうね！！

ひかりさん。すごく気が楽になりました。ありがとうございます。
師長さんは『あなたは医師の指示通りに動いて、自分勝手に行動したわけじゃないんだから自分をそんなに責めなくてもいい。ただ、今回のことを忘れず、次のステップにしていきなさい』と言ってくれてます。
最初は落ち込んでいた私に対する、単なる気休めかと思っていましたが、ひかりさんの言う通り、上司なんだし、私に不備があれば何か指導をされたはずですよね。
このことは私の看護師としての成長のステップだと考えて、頑張っていきたと思います。
ありがとうございました。

もう見ていないかもしれませんが私もCO2ナルコーシスで悩んでいた1人です

私も勘違いしていたのですが二酸化炭素は酸素投与をしただけでは減る事がありません

呼気からの排出が絶対の条件になりますから単純に換気回数が増えれば二酸化炭素を排出することが出来ます

ではどうするのか？
補助呼吸あるいは人工呼吸を行い頻呼吸ぎみに換気してあげることとなります
バックマスクは医院にありますか？もしなければスクイジング（肋骨を両手で押し上げ呼気を排出させてあげる）による補助呼吸と同時に酸素投与をすることになります

チアノーゼが出ていることや呼吸不全であれば酸素が生体に足りていないことは分かりきっていますからCO2ナルコーシス（ＣＯ２が上昇したことによる中毒＝ナルコーシス＝麻酔作用＝昏睡）を怖がるよりも低酸素血漿による脳へのダメージのほうが不利益となります

呼吸が仮に止まったとしても挿管する前にバックマスクにて人工呼吸を実施し二酸化炭素を飛ばしてやれば自発呼吸は戻ります（発作の状況にもよりますが・・・）

心臓は止まってしまうと戻すのが大変ですが自発呼吸が止まってしまっても戻すのはさほど難しくはありません

ＣＯ２ナルコーシスを怖がりＯ２投与を怖がることは害になりかねませんからご注意してください（手元にバックマスクを用意してくださいね♪＾＾）

バックマスクの注意点をあげるとすれば
　過換気気味にすることで低血圧の人へは緊張性気胸の効果により（胸腔内圧が陽圧になり静脈を押しつぶし静脈還流が減る）閉塞性のショックに移行する可能性があること
　過換気気味にすることで二酸化炭素が適正量になったにも関わらず換気回数を早め続けてしまい今度は二酸化炭素を飛ばしすぎてしまった結果脳動脈の血管を締めてしまう効果から脳への影響が考えられること（意識消失が先行する）
AHA　G２００５の人工呼吸は6秒に1回ですから二酸化炭素量をチェックし良好であれば換気数を仮に3秒に1回を→6秒に1回に減らす必要があります

です　長文になってしまいましたが誤字乱文失礼いたしました

Ⅱ型呼吸不全の方が検査中ドルミカムを投与すると呼吸抑制による低酸素が生じました。医師は酸素５リットル投与を指示しましたが、医師へ呼吸不全で意識レベルが薬剤の影響で解らないし、CO2ナルコーシスを恐れ、「呼吸不全ですよ。いいんですか」と言うが指示ｈじゃかわらずSPO2が９０以上になるまで５リットルを投与しました。SPO2をモニタリングしながら酸素１リットルまでさげ、在宅酸素の量にもどしました。しかし、患者はSPO2が７０％低下しました。酸素１０LがまであげるとSPO2は９６５になるものの呼吸停止をきたしたので、補助呼吸で換気をしつつﾊﾞｯｸバブルマスクで酸素も投与しました。血ガスでPaCO2が２００をしめしていました。医師はその結果で人工呼吸器をつけ低喚起を開始しました。２００までCO2が上昇したのは初めてです。看護師として医師の指示に従ったことがいけなかったのではないか、もっと強くナルコーシスについて主張したほうがよかったのでしょうか。看護師として補助換気しかできなかったことがもどかしいです。

ドルミカムが効き過ぎた影響が大きいので、酸素投与による呼吸抑制は無視しても良いと思います。ナルコーシスも恐いですが低酸素血症も恐いです。ドルミカムを投与した医師が慎重さに欠けると思います。看護師としては酸素の調整ができたか呼吸停止の早期発見、迅速な対応ができたか問われるところだと思います。医師に意見する時は｢ドルミカムで呼吸抑制大丈夫ですか？｣と鎮静剤の選択の確認が必要だったのかもしれません。

若輩ながら意見を書かせていただきます。

CO2ナルコーシスへの対処で最も重要なのはSpO2を90%以上に保つことであり、自発呼吸の停止を懸念してO2投与をためらってはいけません。PaCO2が70~80mmHg以上に上昇した場合にはNPPVや気管挿管で人工換気をすることによりCO2を排出します。
慢性的にPaCO2が上昇が続くことにより、PaCO2に対する呼吸中枢の反応性が低下し、PaO2への反応性のみ（普通はPaCO2の影響のほうが大）により呼吸を調節している患者（例えばCOPD患者）のPaO2を急激に上げると呼吸中枢がそれを感知して呼吸数を減らします。その結果、換気不足になりCO2ナルコーシスになるリスクが高まります。当直医はちゃんと肺疾患の既往歴を聞いてますね。

書かれていませんが、もし医師が人工換気を実施していたなら過誤はなかったと思います。
SpO2が91~93%の状態で仮にO2投与量を減らすと急性呼吸不全でお亡くなったと思います。（訴訟で負けます）
少なくとも、O2投与量を減らさなかったことは正しかったと思います。
直接の死因は呼吸不全でしょう。その背景には肺炎→肺水腫→DLO2低下→PaO2低下があったと想像します。