看護師お悩み相談室

転職した病院のアセスメントの表現がとても疑問です

例えなのであくまでざっくりですが、
#1食欲不振
S：食べたくない
O：食欲不振あり。食事量数口。点滴は○月○日で終了となっている。
A：【食事量確認していく】
P：#1継続

#2転倒転落
S：夜はふらっとする。
O：夜間歩行時ふらつきあり。眠剤内服している。
A：【転倒転落に注意していく】
P：#2継続


看護問題がきちんと立案されて計画のなかにTP、OP、EPがきちんと書かれていれば、↑のAの表現の仕方はPではないですか？

この場合のアセスメントって、
例えば【脱水のリスクがあると考えられる】とか、
【夜間の転倒リスクが高いと考える】とか、
ではないんですか？

管理職含め、看護師皆アセスメントに～していく。
と書いています。これはこれで正しいのでしょうか？
管理職も皆この書き方なので、誰にも聞けずにいます。
教えてください。

私もトピ主さんに同感です。
でも、わざわざ抗う気は起きません。
そこのやり方で記録していきます。
日々の毎回の記録がこれだと時間かかりますね。
アセスメントを毎回書いてたらもっと時間がかかりますし。
病棟にいたときは評価にだけSORPで日々の記録は時系列でした。

私もたさんと同じです。
アセスメントしてないですね。
Oも出来てないので、アセスメント出来ないのではないでしょうか？
アセスメント出来てたら、Oもこれでは、、と思うと思います。
でも、ありましたよこの様な書き方してた場所。

問題だし、あとは頭の中でもこれだと、会話にならない人達に困った事あります。
本当はダメですけど記録は手抜きしてる。
でも、きちんと頭の中ではわかってるよ、、な人達だと、
話をしていてきちんと繋がりますし対応、対処を話できますが、頭の中でも記録と同じだと繋がらなくて困る。
危険!と思った事もあります。

アセスメントできてないですね。

SOAPってOAが混合しやすいです。学生の時よく先生に指摘されましたが、Aには、予測ができること・考えられること・可能性があることを簡潔に記入しなさいと指摘されました。それによってPが記入しやすくなるよって説明されました。
記録ってムズイです。

でも、転職して正しい事を記入した場合、周囲がどう反応するかですよね。自分の経験・知識をもって継続するか、本当は違うのになーって思いながら、スルーするか。

共感していただけて安心しました。
余計なことは言わないようにします。そこのやり方がありますものね。ありがとうございました！！