看護師お悩み相談室

新しく配属となった医師不在の高齢者施設でインスリン注射が必要な方がいます。自宅では家族が行なっていたようで看護師に処置依頼があったのですが、物品があるのみで時間や単位数などは家族から口頭での情報のみ、医師の指示書はありません。施設長に確認しましたが、指示がなくてもこれまでの看護師は行なっていたし処方＝指示で良いのでは？とのこと。そのようなことは聞いたことがないので悩んでいます。看護師は私1人なので処置を拒否すれば利用者の方にご迷惑がかかることになり、何より命に関わることでもあります。他にも指示なし処置がいくつかあります。
高齢者施設では指示がないことがあるのでしょうか？
今からケアマネジャーに連絡をとり指示をもらうようにしていきますが、すぐには難しそうです。それまでの間どうするべきなのでしょうか？

摘便、浣腸、血糖測定、インスリン注射、バルン交換、輸液、褥瘡処置などは指示書もらってます。
会社で用意した様式があります。
インスリンなら単位数、実施時間、血糖値によって単位の変更があるか、いつからいつまで実施するか、問題が生じた時の連絡先、指示した医師名など書いてあります。
処方箋だけだと実施する根拠とか内容についての情報が足りないように思います。
何かトラブルが発生した時、主さんの責任にされないように指示書は必要だと思います。
指示書が発行されるまで時間かかるなら、主治医から口頭で指示を受けケアマネや管理者とともに確認し、そのことをカルテに残しておいてはどうでしょうか。
トラブルが起こった時に、できる限りの対応をして正式な記録に残したことは主張できます。
がんばって～

どのような高齢者施設ですか？また、インスリン注射とはバイアルですか？自己注射キットですか？

私はいくつかの有料老人ホームで働いたことがありますが、病院のような指示書というものはありませんでした。在宅扱いですのでご家族が実施するものを看護師が代行するというイメージで、処方箋または薬情に記載された用法容量をもとに実施していました。

提携医がいた施設では、インスリン指示書というオリジナル用紙を用意して、医師に直接記載してもらっていました。

たんの吸引にしても栄養剤の注入も直接施設の看護師に向けた指示はないのが普通でした。家庭でこうしていましたという指示や処方箋で動いていました。特別支援学校に勤務したら、「指示書のないケアはできませんからしないでください」と管理担当の養護教諭に言われ指示書というものの存在を知りました。なのでたんの吸引も指示のない子が苦しんでいてもできません。したいと思っても機材もないのでどうしようもないですが。
指示書って必要なんだなと。たんの吸引、導尿の留置カテーテル、経管栄養、摘便、浣腸が必要な親が利用していたデイケア施設やショートステイの施設でも指示書なんて請求されたこともなかったです。ケアマネさんや施設のケア計画にはこちらが依頼したものが記入されています。
実際のところどうなってるのかなと未だにわかりません。

その施設での看護師の立ち位置が関係してると思います。
有料老人ホームは健康管理が主な業務で「本人が打つ事を前提に手伝い見守る」しかできません。何故か⁇お金が取れないから。
医師の指示があっても、訪問看護師じゃないからできません。
介護付きは確か訪問看護師スタイルが取れた気がします。
住宅型は有料ホームと同様な感じ。

基本的にお家という概念のホームは訪問看護というスタイルがないと指示書はもらえなくて家族の口頭伝達または処方箋の指示が指示。
どうしても看護師がやる時は外部の訪問看護師を依頼しないといけません。という確か法律があったと思います。
守ってない施設が多いですが。
デイサービスも口頭指示が多くて特に派遣で行く時はヒヤヒヤです。

私がむかーし勤めた有料老人ホームで家族が処方薬を持ってくるスタイルで薬剤管理のお金を払いたくない家は家族がお薬をセットして、スタッフは本人に飲んでねと服薬有無の確認しかしていませんでした。
ところがなんとワーファリンが処方箋の指示量ではなく病院で家族が医師から口頭指示をもらって調整する方式を取っていたのに家族がよく分かってなくて看護師や介護士に伝達せず…倍量内服させていた事がありました。その一件から指示票をもらうようにしてもらいましたが…怖かった。

とはいえ、指示票をもらいたくない施設は往々にして存在するし、そういう仕事を勝手な判断でしてしまう無責任な看護師もたくさん存在してます。
施設はやめるべきですよ…。

有料、サ高住だとしたら立ち位置が難しいですよね
外部から訪問看護入ってきません？そちらが指示書通り動いていると思います