看護師お悩み相談室

シリンジポンプのアラームがなって慌ててDOA200を行きました。本当は600を行かなきゃいけないのに確認してませんでした。薬局が間違えて持ってきたやつを看護師がダブルチェックしてなかったのを私がダブルチェックしたと思い確認もせず間違えて行きました皆に聞きたいのは
１何が行けないのか？
２それの改善点を聞きたいです。

１何が行けないのか？
A.あなた自信が確認をしなかったこと、確認を他人任せであの人が確認しなかったからー、と言い訳にはならない。

２それの改善点を聞きたいです。
ダブルチェックするはずの看護師やあなたがチェックすること。元々の薬剤師もですけどね。

ところでシリンジポンプのアラームはなぜ鳴ってたんですか。終了ですか、だったらそんなに慌てなくて残３ml位あったのでは？時速３ml位だったら消音アラーム押して機械が残りを注入してる間ゆっくり準備できそうだけどね。

関係ないところだけど「持ってきたやつ」やつって言葉使う癖やめた方がいいよ。最近だと当たり前に使ってるけどいい女は使わないように。

私の改善策としてですが勤務開始したらポンプの所まで行って残量を必ず確認（回りながら確認すると回ってる途中で更新になってしまう事もあるので早めに確認が良いかなと思います）何時に更新するかをチェックし注射箋に付箋で○○時○○分頃更新と貼ることを心がけています。それでこの時間帯に更新すると自分にインプットさせ逆算して行動し作成することを忘れない、慌てないように対策しています。アラームが鳴って行動することでゆとりがなく確認も慌ててしまうので今回の出来事になったのかなと考えました。何故慌てるのだろう＝終わる時間が分かってなかった→事前に時間のスケジュールが立てていたらシリンジの更新もスムーズに行えるに繋がったらいいかなと思います。また私の病院ではですが注射箋はトレーに注射と一緒に管理してるので更新時間の付箋を見た相勤務者が確認や作成してくれるメリットもあります。

カテコラミン等、止めてはいけない薬剤は、残量確認し、事前に準備しておく。
ダブルチェックをしたかどうかは、周りに声をかけて確認。
あやふやなら、再度、自分でも誰かに声をかけてダブルチェック。
薬局の間違いって結構あると思います。
大丈夫だろうと思いながらだとスルーしやすいです。
間違いがあるかもしれないと思いながら、ダブルチェックすると、発見につながりやすいです。

そして、誰かがダブルチェックしたとしても、最終的に交換する人が指示と薬剤を確認する必要があると思います。

1　確認していないうえに思い込みで動いた
2　きちんと確認して動く

それは自分で考えないといけないのでは？職場の人と考えたりしましたか？

DOA(ドブタミン塩酸塩)は何のために投与しているのでしょう？
なぜ、シリンジで厳密な投与(時間あたりの薬液量)をしているのでしょうか？
200と600の違いは？
薬局が間違って持ってきたでしょうけど、最終的には、医師の指示と実際の薬剤が合っていることを確認せず、投与したトピ主さんに責任があります。