看護師お悩み相談室

デイサービスの非常勤看護師として働いています。
うちのデイサービスでの看護師の仕事は、利用者様のバイタルチェックなど健康管理、服薬、処置、家族への状態報告（連絡帳作成）などと、介護職の手伝い（掃除や食器洗い等）もしています。
　先日、ずっと利用されていた認知症の方が、体調不良で病院受診されました。消化管に病変の可能性があるといわれましたが、高齢なのでと家族が断り検査は行いませんでした。みるみるうちに痩せ細り、通所中も車いす上でずっと眠られており、それでも家族はデイに行くと食べてくれるから（実際は介護責任者が閉眼しているその方の口をこじ開けて流動食を流し込んでいる）と喜んでおり、自宅で看るが日中はデイサービスでと希望されました。看護師目線では、JCSⅡ群で徐々に衰弱してきており、車に揺られることも座位保持も、ましてや入浴もかなりの負担になっていると思い、デイサービス対応ではないのではと訴えましたが、施設の責任者は看護師３人の意見は聞き入れてくれず、家族が強く希望するから、と通所は続行しています。そして昨日、介護者がシャワーチェアーで入浴介助した後（その方はずっとうなだれて閉眼している）一時的に意識レベルが低下しました。すぐにレベルは戻ったものの、このまま亡くなるのではなかと不安になりました。

そんな経過なのですが、ここでご相談したいことは２点あります。
①看護師の判断が通らなかったのに、起こってしまった医療事故や急変や死亡でも、その場にいた専門職として看護師は責任を問われることになるのでしょうか。
②デイサービス通所中に心肺停止になったら、往診医がデイに来て死亡確認ができるのでしょうか。検視となったりスタッフや利用者様に対して事情聴取されたりしないのでしょうか。

長文になり申し訳ありません。どうぞよろしくお願いいたします。

仮にデイで急変されるようなことがあったらその時点で救急搬送です。たとえ心肺停止していても心臓マッサージをして救急車に乗せます。例えば高齢者がお買い物先で倒れた、そのスチュエ―ションを想像してください。わからないからとにかく救急搬送する、搬送先で死亡確認される、倒れた状況を事情聴取される、そうした対応と変わりはありません。
施設の責任者に前もって話しておかなくてはいけないことは、そうした場合ドクターカーが来て医療処置をした場合高額請求をされることです。搬送自体は無料でもドクターが来ること、処置代、解剖が発生しその代金が高い事などデイで急変することにより在宅で亡くなるよりも支払いがあり、静かに看取りたいというご希望が解剖により身体を切り刻まれることになる、それでも通所させるのかということです。関わったスタッフは警察事情聴取になります。
それでも通所させる、となれば朝の検温で異常値が出たその時点で帰宅受診を促していくしかないでしょう。担当ケアマネがそうしたリスクを分かっていながらデイ施設側に課しているのであればあきらめるか退職するかになることでしょう。でも、警察事情聴取は時間はとられますが形式的なことになるのでよほどの過失性の疑いやご家族の人災被害を訴えなければいいのかと。

あのー、救急車を呼ぶ選択はないのでしょうか？

②デイサービス通所中に心肺停止になったら、往診医がデイに来て死亡確認ができるのでしょうか。
死にましたので確認お願いしますと電話するんですか。例えば家族と主治医と本人がデイサービスで幸せな状態で死ねたら大往生ですね、と言って死亡確認するために往診しますよと言ってるのなら可能なのかもしれませんが。

心配停止の時点で救急車呼んで心マとAEDをして待ちますよね、私の知る限りは救急車も体温がまだあれば心配停止状態でも病院に運んでくれますよ。

主治医が死亡確認しないのであれば、救急車で運ばれたとしても死因がなにかを調べなければ診断書も検案書も書けないです。死因が事件性なければあまり問題起きないかもしれませんが。
１の問いに答えたように主治医と家族と話し合っておかないと、なんでお風呂に入れたんですかと責められかねない。ケアマネも含めて会議しておいた方がいいです。経営者は断る気はないのですか？

No1様、No2様、ご返答ありがとうございます。
色々説明不足で申し訳ありません。

②に関しては、私も急変したら救急搬送だろうと考えていたのですが、施設長の話によると、「担当者会議で、デイ利用中でもご家族が救急車要請はしたくないと仰り、何かあったときは往診医が来てくれると往診医が言っていた。」と言うのです。
ご家族の希望で、食べれるうちは慣れ親しんだデイサービスに行き、何かあっても救急車は呼ばないで、ということでした。しかし、介護保険でデイサービスを利用しているときに医療保険の往診が重なってもいいのかなど、そのあたりの知識もあまりよく分かっていなかったので、本当に往診医が来ることが可能なのか、また心肺停止になっても往診医は来てくれて死亡確認（死亡診断書）してくれるのかが分かりませんでした。
そのあたり、もう少し調べてみようと思います。

No2様の仰る通り、家族にしっかり説明しておかなければならないのに、施設長があまりよくわかっていないようでしたので、とても不安になりました。「ご家族の希望やから…」を連発するばかりで、「家族家族って、衰弱しているご本人が見えていないのか？」と看護師として怒りさえ覚える始末で…（すみません。愚痴になってしまいました。）
その２日後、利用者様は「高血糖で点滴が必要になったから」とご家族から連絡があり、通所はストップとなりました。

在宅医療を言われる昨今ですが、デイサービスで看取るということが今後あり得るならば、施設もしっかり体制を整えておくべきで、私たち看護師自身も自分の身を守るために勉強しておかなければならないと思いました。
でないと、No１様の仰る通り、大変なことになる可能性がありますね。ほんと、怖くなりました。
他のデイサービスではどうされているんでしょうね。

No1様、No2様、ありがとうございました。

「担当者会議で、デイ利用中でもご家族が救急車要請はしたくないと仰り、何かあったときは往診医が来てくれると往診医が言っていた。」そういうことであれば、往診医に確認しておけばいいです。家族の説明と医師の話は微妙にずれることありますから。双方の答えが合致していて施設責任者さえそれでいいのなら、料金についてはあなたが心配しなくていいでしょう。
デイサービスの日に受診できないのは今もですか１０年くらい前父を在宅で見ていたのですがそれができないのは不便でした。せっかく車イスにのせてデイサービスに行くのだから、家族が付き添うからついでに病院受診したいと言ったらそういう理由で断られて、なんで？と国の決まりに怒りを感じましたから。

ともあれ、デイサービス利用は一時休みですか一息つけますね。そういう利用者さんがいるとずっと気が気でないですよね。

なんだか不思議な家族ですね。本来なら在宅ケアを手厚くしてデイサービスなんて利用しなくてもいいのに。
絶対トラブルになりそうなので抵抗はしたほうがいいです‼︎

以前微妙な施設に勤務しておりました。
看護師は私だけ。往診も微妙なクリニック。
家族には私から最期をどうするか丁寧に聴取して、法的な威力は全くありませんが家族から念書をいただいてました。
そう言うことを考えてない家族が世の中ほとんどのため、何もしないでくださいと言っていたが改めて考えたら心臓マッサージはしてほしい、救急車は呼んでほしい、点滴はするが挿管はしないと答えが返ってくる事が多かったですね。
実際は体調が悪くなってきたら救急車を呼ぶかどうか家族に確認して対応してました。そういう時になると何故か100%搬送を希望しますよね。DNRって言ってたよねー⁈ですよ…

デイサービスでそうなる事が予見され、救急車を呼ぶなと言われるなら往診医にも相談してもらって、家族からの念書と往診医からのDNRの指示をもらっておく方がいいですね。

あと…警察にも相談してみる。
万が一、デイサービスで看取ったとしてその遺体をどう自宅に連れ帰るか…。そこまで考えないと…。
完全に心停止していたら救急車は呼べないし、そうなると警察が確認に来ちゃう法律ですし、あと自宅に帰るにも家族の車に遺体を載せるしかありませんので、検問などにかかったら死体遺棄みたいな疑いをかけられてしまう可能性があります。
(昔、葬儀屋を頼めない貧困家庭が家族の遺体を自家用車で連れ帰るという事がありまして…。初めてのことで警察にも聞いて、当日警察にも連絡したうえで死亡証明書を持っておけばいいと言われた覚えがあります。警察もびっくりしてました。)
病院もDNRと言われても酸素をうっすら流したり、家族が来るまで心臓マッサージしたり、言い方が悪いですがパフォーマンスは必要だと思いますね…。後で何か言われないためにも。

ちなみに、昔勤めていた大学病院で具合が悪いと予約外で家族が連れてきた患者がタクシーを降りて車椅子に乗せられ外来移動中に静かに昇天されており、診察に入ってきて発見されると言う事がありました。DNRの方でしたが想定外の事だったので思わず心臓マッサージと酸素投与はしましたね。家族は目の前で見ていたこともあり、もういいですと言われて止めました…。

しかし管理者、ちょっとおかしいですね。
早めに退職された方がいいかもですね…

家族さんはとにかく医療費かけたくないんじゃないんでしょうか？
自宅に往診に来てもらったり、訪問頼んだりしたらお金かかりますし、救急車呼んで入院したら医療費かかりますよね。
私が前にパートで勤めてたショートステイで巡視の先生が心臓に雑音があるから一度循環器に受診させた方が良いって何度も言ってるのに家族は受診させず・・・・・・
キーパーソンは息子さん。
その利用者さんの身内（娘さんだったか孫だったか）が２人立て続けにB型肝炎で亡くなり、もしかして母子感染かもしれないのできちんと病院で検査してもらってくださいって、言われたらなかなか重い腰を上げなかった息子さんが色々と率先して動いたの覚えてます。
B型肝炎だったら国から多額の補償もらえるかもって言われたことが理由です。
結局母子感染ではなかったみたいでがっくりしてました。
一時期は面会もよく来てましたが、来なくなりましたし。

ちょっとお話ずれますが、いたい搬送の件で。
地方都市で公共交通機関が不足しててマイカー族が多いです。主は大きめの車、他は軽で成人なら一人一台持ってるんです。
地方から患者さんが集まってるので、自宅や葬儀場まで１～２時間の距離のかたは、葬儀やさんを呼ぶよりご家族の車に乗せて帰るかたが多いです。
小さいおばあちゃんで背もたれを倒してファーラー位で座らせられてたかたもいます。
病院だときちんと死亡診断書を出しますのでそれは絶対にご遺体と一緒に車に乗る方に持たせます、警察とかに止められたらこれを見せればいいと説明して。
自分の母の時には葬儀のセット内容になっていたのに車で１０分かからない距離なのに、距離が◯キロ以上までで、夜間料金なのでと思いがけない出費でした。
すみません余計な話。