看護師お悩み相談室

約一年の間に誤薬を2回もしてしまいました。
中堅とよばれる年数なのに本当に情けないです。1回目の誤薬の時にあれだけへ辛い経験をして患者さんはじめ職場にも迷惑をかけたのに。2回とも同じく患者間違いで確認ができてない為に起こった誤薬です。1回目は慌てていて名前を確認せず、2回目は他の患者さんの薬の処方に疑問があり気が散って流れ作業になり気付かず。2回とも幸い患者さんに大事はなかったのですが自分自身が信じられません。2回とも主治医や師長、職場スタッフには疲れてるんだとフォローされます(裏では言われてるかもしれませんが)が余計に辛いです。
失敗を糧にと思いましたが、こんな同じようなミスをするのは適性がないのではないかと感じます。
また、改善策として一回目の時にかならず名前と照合するということ、焦ったらわたしは焦っていると認識するということを考え実践してきました。しかし気がかりなことがあるとそちらに気をとられできていないというのが今回です。
改善策がなかなか自分の中でみつけられず、また同じミスを犯すのではないかと不安でいっぱいです。
自分より後輩でも患者間違えの誤薬はしてません。本当に情けないし、こんなでは指導する立場ではありません。

長々とすみません。どうしたいのかも気持ちがまとまっていませんが是非皆さまからご意見頂ければと思います。

うちの病院だと、どんな内服薬や注入薬も必ず「誰々さんのお薬行きます」と声に出し、他のスタッフに見てもらってから持っていきます。
本人確認後も、袋の印字を必ず「誰々さん、何月何日、朝のお薬です」などとはっきり読み上げてから開封します。目視だけとか口の中でぼそぼそつぶやくのではいけません。
以前に誤薬事故が短期間で2回連続した際に、全体的な統一ルールとして決められました。
うちの場合は氏名を尋ねても反応を示さなかったりフルネームを名乗れない患者さんが多いので、思い込み防止のためには個人だけの注意よりWチェックが有効に機能していると思います。
Aさんのお薬と読み上げたのにBさんのところに行こうとするお疲れ気味やボンヤリの人がたまにいますが、こういうやり方にしてからは他のスタッフがあれ？と気づいて声をかけ、ミスを防げたということも何回か経験しました。
Wチェックまでは難しい場合、確認時に目視だけじゃなくて指差し・声出しを確実にされるだけでも違うと思います。

忘れたころにやってしまったら、ということだったら「人間なんだもの」「疲れてる」という言葉になり励ますことも考えます。新人であれば「２度あることは３度あるから４度目無いようにきをつけて」と注意喚起で終わります。

中堅ですか。。。指導の立場ですか。。。
指導の立場を辞退しほかの係りや委員会の掛け持ちでバランスを取らせてもらうようにします。そして次の１年間のうちに誤薬、または軽微でもインシデントやトラブルをしてしまったら退職。もう急性期・亜急性期の病院ナースに適さないと考えて引き際を見極めます。
高齢者ドライバー事故と同じだと考えるからです。「自分ではまだ大丈夫」「生活のために必要不可欠」などと言っているうちに他者に多大な迷惑どころではなくて損害を与えてしまうことになるからです。外来異動でもいいかもしれませんけど部下たちに引き際の教訓を最後の指導としてそこは潔く立ち去る勇気を見せたほうがいいと考えます。
大丈夫。お給料は下がりそれまで築いた信用はリセットされますけどナースの仕事スキルを活かしましょう。施設やデイや健診やクリニックなど需要はありますので。
退職にならないように次の１年間、気を付けて業務をしましょう。
私なら１回目の時に指導の立場を離れて、１年以内に同じことを繰り返してしまったらもう怖くて、それこそ自分で自分が信用できないので退職してます。
でも今まで自他ともに同じ人が直近で２度過ちを繰り返すことはなかったので主様も周囲のスタッフも危機管理の甘さはあるようです。個人の問題だけではなくて病棟内での対策は立てられていますか。

no1.no.2のお返事ありがとうございます。
現時点でやはり今の病院の忙しさや人員不足に対応できる能力が私にはないのではないかと考えています。
また、患者さんに害があってからでは遅いので働き方を変えていきたいと考えています。
前から興味があった進学を考えていこうと思います。
本当にありがとうございました。

　私は50代で福祉施設勤務ですが今日、内服介助で危うく人間違いするところでした。Aさんの薬をと思って同じテーブルのAさんの前に座っているBさんに与薬しそうになりました。Bさんは内服はない方なのにあると思い込んでいたのか？自分の頭のおかしさに愕然としました。その時、忙しく焦ってもいました。でも私の場合はそれが言い訳にはなりません。私は以前も誤薬を２回してしまったことがあり
、つくづくこの仕事の適性がないのだと思い至りました。

　長々と自分の話ですみません。主様、お気持ちお察しします。
その時の状況や気持ちの揺れなど、分かるように思います。
患者さんに大きな被害がなかったことが何よりだと思います。
No.1 、2さんのアドバイスを私も読ませていただき感謝しています。

　主さま、やはり少し心身を休めてまた歩き出しましょう。

no.4様返信ありがとうございます。
本当になぜ？と思うようなミスです。気をつけていてもミスしてしまうことに恐怖を感じます。しかも初歩的なミスです。

この経験年数からいくと、働き方を考える機会かなと感じました。no4様の内容、自分の事のように胸が痛みます。

ほかにも誤薬をしたり、ミスで大変な事態になったかたを新聞で見たりするとなぜ一生懸命働いてこんな辛い思いを(患者、家族
と医療者側)お互いにするのかと辛くなるばかりです。

ミスが命にかかわるからこそ適正の見極め、職場環境は本当に重要だと感じます。