看護師お悩み相談室

老人施設で働いています
95歳体重30キロの高齢者 高血圧症
５日前に尿路感染をきっかけに食欲不振となりました。
現在発熱はなく、本日食事は約4〜5割 水分は600〜700ml/日取れています。排尿は淡黄色であり、意識レベルも以前と変化ありません。
発症後1〜3日は水分がとれず点滴250ml/日をしています。
家族はできる事はやって欲しいようで、食欲不振が進行すれば再度近医へ点滴依頼が必要と考えています。
食事水分がどのくらいまで落ちたら点滴をしますか？
教えていただけると助かります。

外来クリニックに勤めている准看護師で主任を任されています。私も昔、施設に勤めてました。できる限りのことはしてもらいたい、家族はそうおっしゃっているみたいですが、私の経験上、95歳で食事が4割から5割取れているなら点滴はしません。もし、取れなくなってきた時にはエンシュアなどの栄養ドリンクをとってもらい、それでも進まないようなら点滴します。
高齢者、しかも95歳で食事がとれないからといって、それだけの理由で点滴ってどうかな？と思います。その方の持病で心不全や高齢なわけですから腎機能の低下もあるとおもいます。そこで点滴やった場合、もし、心不全や腎機能が悪化している方に点滴をやったら浮腫で病態が悪化する可能性もあるとおもいます。
外来クリニックに勤めてみて、初めて注射や点滴の怖さを知りました。クリニックでは抗生剤の点滴もしません。何故なら副作用が即座に見られる可能性もあるからです。
これが病院なら体制が整っていますから、副作用が出ても対応できます。限られた医療の中で安易に医師の指示で点滴というのもいかがなものか？と最近になって思います。
まあ、そこのやり方なのでしょうが、できる限り工夫して、口から栄養とってもらって、それが駄目なら医師の指示に従えばいいと思います。家族もできる限りやってほしいというのは、そういう意味合いなのだと思います。

まずはご家族がどこまで望まれているのかを把握する必要があるのではないでしょうか。
口から食べられないと大変なことだと捉えて、誤嚥しているのに口から食べさせないなんて！という方は結構おられたりしますので。
反対にご本人が最後までしっかりされていて、高齢者がこんなに食べられないし、それで構わない！と摂食を拒否され点滴は何度ももれてしまうため、お家の方とも相談して以降の点滴はやめて好みのものを多少口にするにとどめ、安らかに看取りとなった方もおられます。

ご本人ご家族の意向を確認して、その上でそれを伝えて医師指示を取り付けられたら一番いいように思うのですが。
状態を知らずご家族の意向もわからない状況では、一概にこの数値で、とは言えないもののように思います。

N o.1さま 他のところを知らずにクリニックでは抗生剤の点滴はしないと発言されない方がいいです。
しているクリニックありますよ。皮内テストはしません。
安易に医師の指示で点滴如何なものかと言われても…

後、老健の点滴の件に関してもNo.2さまの誤嚥等の事も視野に入れて患者の状態で担当医の指示で対応すべきだと思います。

病院だと、輸液ラインまずとるのが普通ですけどね。

夏は特に脱水などで循環機能落ちてるので。

前いた施設だと、心不全傾向ならブドウ糖などで輸液負荷をあまりしないでルートとったりします。

クリニックだと、抗生剤の点滴はしないと言いますが、副作用のないホスミシンなど第１選択でやったりしますよね。

ツベコベ言わず、そこのＤrのやり方に従ったほうがいいです。

私が知っている限り、当院だけでなく、地域のクリニックでは、抗生剤の点滴はしてませんが。
そこのクリニックのやり方もあると思うので、医師の指示に従えばいいと思います。

№５様
私の勤務しているクリニックでは抗生剤の点滴しますよ
当然急変などあれば搬送するのだと思いますが

食事がとれなくなってきているからこそ困って点滴等の相談、受診されて
いるのですね
尿路感染とかでしたら高齢でも回復の可能性はありますので、治療は必要です
いわゆる老衰でしたら点滴もしない、という考えもありますが

点滴するかしないかは看護師の判断は入りません
クリニックでは医師の判断、指示によります

施設でしたら尿量や全身状態をみて往診の医師に報告
点滴や抗生剤の指示、または入院含めた今後の相談をしますね

no1さん、失礼ですが、まず准看護師で主任して良いのでしょうか？

都心では准看護師で主任はおりません。アセスメントしてはいけないので。

抗生剤の点滴はクリニックでは医師の指示であれば投与可能ですよ。

私が住んでいる地域はしてないだけで、その地域によって違います。
後、准看護師で主任していいのですか？の質問ですが、私は、そもそも自分から主任をしたいとは申し出てないです。パートから社員希望を出した時に上司から任されただけです。

うちの祖母(93歳)は、クリニックで抗生剤(尿路感染疑いにて)や輸液をうけています。
クリニックだから抗生剤を投与しないわけではないです。医者の方針とか、他病院との地域連携がとれているかなどによるかと思います。

私は急性期病院で働いていますが、クリニックで急変しても挿管やライン確保、エピネフリン投与等の対応をしてから救急搬送されています。さすがだなぁと思います。
クリニックだからこそ急変時対応は大切ですね。

別の投稿にもありましたが、私はずっと昔から准看護師であることに、引け目を感じてました。だからといって家庭の事情と、学校卒業と同時に鬱状態を発症し、進学は断念せざるを得ませんでした。
先の投稿者の意見に反論する気持ちは、毛頭ありません。だから、私みたいな者が主任をやることは信じられないことだと思います。
ただ、地域の今いるクリニックで、任された限りはやらなくてはならないという気持ちで臨んでます。一緒に働くベテランナースにも相談したりしましたが、此処が最後のつもりと思って頑張ってといわれました。正看護師の方からみたら、准看護師は確かに国と地方自治体の資格と、アセスメント、物の考え方において、劣るかも知れません。このスレとずれた視点になってしまい、恐縮ですが、各々のクリニックの医師の指示に従えばいいと思います。そこは、正看護師であろうが准看護師であろうが違いはないと思います。

N0.10様　いつも感じるのですが主任主任と連呼しないほうがいいです
一般的には何十人のスタッフから仕事のできる方が選ばれるのが普通です
自分以外に常勤のいないクリニックで、数人規模のクリニックですよね
常勤＝主任なんですよね
管理についての研修も受けていないのですよね

自分の狭い範囲の知識や経験で、クリニックは抗生剤の点滴をしない
などの偏った発言が気になります
クリニックのレベルもピンからキリまでありますから
ちなみに私のクリニックは電子カルテバリバリ、日帰り手術
日帰り内視鏡、一日150から200人の患者が来ます
病院時代より忙しいです
当然抗生剤の点滴もします

一番古株のナースは准看護師ですが、なんでもできて尊敬します
リーダーではありますが、主任の肩書はないですよ

投稿者の質問からずれますね
尿量の確認、おむつなら尿測定をし、食事量や水分摂取量を記録して
介護さん協力のもとインアウト出したり
バイタルその他を総合的にみて、できる治療は行い、本格的に食欲不振が
進行したら家族と主治医と今後の方針を決めるしかないと思います

もちろん摂取できるようにいろんな配慮をした上です
ゼリー飲料とか食事形態の変更とかできることをしてからですが・・

患者さん一人一人に個別性があり、その人によって、治療方針も看護計画も違ってきます。
医師の指示に従うのは当然ですが。

95才の高齢者で、家族はできる事はやってほしいと望んでる場合でも、この患者さんに合った治療の方法を誤嚥のリスクも含め医師から説明を受けた上で、本人や家族に今後の選択をしてもらう事でしょうね。
治療方針も看護計画も、年齢や症状だけで決められるものではありません。

准看護師で主任してる方、その肩書きで意見する場合は、その責任や影響力を考えた方がいいと思います。
心情は理解できるけど、看護師の立場としてはどうかなと感じましたので。

「できることはやって欲しい」とは、どの程度やるべきなのか、医師(かかりつけ医？)と家族と交えてカンファレンスすべきかと思います。
その尿路感染については何か治療しましたか？

老人施設は病院ではないので、年齢や体重だけで点滴の量などを判断できないと思います。
その方の腎機能や心機能はどうですか？(cre、BUN、eGFR、心エコー、BNPなど) もちろんalbなど栄養状態や電解質バランス、貧血の有無、胸腹部レントゲンなども気になるところです。

点滴をするなら、そのあたりのデータは必要です。もしそれを確認せずにやみくもに点滴をしてそれが水分補給だというなら、それは素人っぽい考えでしかなく、医療者としてどうかなと思います。

カンファレンスをして「基本的にDNAR」で「食事量が半分以下のときは生理食塩水500mlを投与します」とか「かかりつけ医の回診日だけ補液をします」とか決まっているなら、看護師側である程度の判断はしてもいいのかもしれませんが、今はまだ何もそういう取り決めがないのであれば、一度入院してもらって全身管理をしてから、老人施設に帰ってきてもらうというのもありかもしれません。
とにかく看護師だけで迷う内容ではなく、医者、家族とともに話し合いが必要な時期かと思います。早急に対応してあげてください。

クリニックで准看護師さんが主任で、何がいけないのですか？
院長である医師に信頼され役職がついて頑張っておられる。十分尊敬に値しますよ。
トピの話題とは関係ないのにマウンティングしまくっていて、読んでいて不快です。
大卒で保助看取って大学病院の周産期センターで働いていますが、別に准看護師さんをどうとか思ったこともないです。
看護師より准看護師が劣るわけでもないし、病院よりクリニックや施設が劣るわけでもないし、クリニックの規模で優劣があったり、ないと思いますが。
自分の人生設計に合わせて資格をとり、ライフスタイルに合った職場で働けばいいと思いますよ。
1.さん、気にされないでくださいね。