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看護診断の記録について

<2017年10月08日 受信>
件名:看護診断の記録について
投稿者:nenhance

看護診断についての質問です。
うちの病院では、看護診断1つにつき、日勤で1記録してます。しかし、SOAPでの記載をしているのですが、記録委員でAPは記録しなくてよい。との指摘を受けます。
評価日はもちろん、アセスメントして、見直しが必要と思いますが…
毎日の看護介入をした場合には、介入の評価をしないといけないと思い、それにはアセスメントが必要と思います…

皆さんの見解はいかがでしょうか?

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No.1
<2017年10月08日 受信>
件名:無題
投稿者:な

SOAPで記録は一般病棟で勤務している時に同様に日勤では必ず書いていました。今は療養で経過記録だけです。
上の方針もありますが必ずAPも書いていましたよ。病院って事は何かがあるんだよね?それが落ち着いていたとしても、そこに注意し観察していく。特にカテやシャントの感染リスクは注意が必要なので必ず見て書く事、Oをダラダラ書くよりSやOから何を必要と感じ、どうしていきたいとAPに繋げて書ける事が大事なんだと私は指導されましたよ。


No.2
<2017年10月08日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

まずはそういう指導の根拠を確認されてはいかがでしょうか。
APは書かなくて良いとする理由、APを記載するタイミングについてはどのように言われていますか?
病状変化の少ない病棟でAP欄が書きにくい・活用しにくいとか、毎日の記録の負担が大きいため週1・月1など決まったタイミングで評価するなどの理由があるのかもしれませんが、あえてSOAP方式を採用していながらSOだけの記録というのはやはりちょっと腑に落ちませんね。

私の勤務先ではフォーカス・チャーティングのFDAR方式を採用しています。日勤帯で1患者につき最低1記録は入れますが、すべての看護問題に対しての記録は必要とされていません。ただし記録は全項目埋め、FDARの1つでも空欄があるのは不可です。アサガオの観察日記なら見たままのデータの羅列でもいいんでしょうが、看護者がD(データ)の記録のみに終始し、それに対するA(アクション)とR(レスポンス)やF(フォーカス)の記載がなかったとすれば、看護を行ったという記録にはならないかなと思います。


No.3
<2017年10月09日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

うちもSOAPは毎日すべて書いていますね。
評価日は、プラン内容に対して達成できたか出来ていないか、目標が今の患者さんの状態とずれていないかを評価しますが、
毎日の記録は、その日の情報や状態と行ったことやその反応を記載するので、結局はアセスメントとプランは必要になってくる気がします。

 
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