看護師お悩み相談室

初めまして。
私は40代の准看護師です。長くなると思いますが聞いて欲しくて書き込みます。
私の過去の事です。告白です。
批判とか非難されるかも知れないけど書かせてください。

私は18歳で衛生看護科を卒業し某大学病院に就職しました。
准看護師で大学病院へ就職なんて！と今では考えられない事でしょうが、当時は奨学金を貰っており資格試験をクリアした後にそこへ就職したと言う経緯です。
そこで10ヶ月ほど働いた頃に医療事故を起こしてしまいました。

当時、未承認の抗がん剤を利用していた患者さんがいました。ガン末期の方です。
病状的には対症療法のみでしたので、ご家族の希望で未承認の薬を使っていたと言う状況です。
その日はそれを皮下注射する日でした。
その日に行わなければならない指示書をリーダー看護師とで確認し、指示を受けたのですが、私がその指示量を間違えてしまいまいました。
その時、患者さんのお子さん（40代くらいの方です）が面会に来ており、「これからこのお薬を使います」、と説明した上で行いその手技も見ていました。

時間がかかる処置や手技、また多い面会者があったり、ご家族以外の面会者があれば病室を出て頂き、遠慮をして貰うこともありましたが、お一人だけのご家族の面会であったため、特に病室を出て頂く事はしませんでした。またそういう決まりになっていました。

その直後、そのお子さんがナースステーションのカウンターまでやってきました。
「さっき、注射をしてもらったのだが量が多いんじゃないかと思って」と。
カウンターより少し離れた場所で師長から呼び出され、この確認をされました。
指示書には「○○○ 1A (0.5ｍｌ) SC」と書かれておりました。

私がうっかりしてしまい「0.5ｍｌ」を皮下注射するのではなく、1Aを実施するものと勘違いしていた、と分かりました。
それをその場で話しをすると同時に師長が大声で
「えー！間違えて全部を打ったーっ！？」と言い・・・
これがカウンター越しに来ていたご家族に聞こえてしまいました。

即座にご家族の顔色が変わり・・・当然、謝罪も致しましたがご家族様の怒りは消えず。
また患者さん本人の容態も徐々に悪化していた時期でもあり、このことがあってからなのか、元々の容態が悪化したからなのか、とにかく2週間ほどでお亡くなりになってしまいました・・・

無責任かもしれませんが「自分の所為でこうなってしまった、医療事故を起こしてしまった」と言う思いの方が強くて、その直後の事はあまり覚えていません。
私は病棟の直接的な看護業務から外され、ご家族から顔が見えない場所へ直ぐ移動になりました。

師長が叫んだ時の状況を知っている病棟内の他の看護師、先輩、医師達はみんな庇ってくれました。
ここでこんなことを言うのは卑怯だと思いますが、この師長は病棟内から嫌われていた人物（課長や上司に対してはあからさまに手もみし、部下には辛く当たる人）でしたので
当然指示そのものを間違えた私が一番悪いのですが、指示書を書いた師長、患者の家族の前で大声を上げなければこんな事にはなっていなかった、と師長に対する批判も凄かったようだと後からですが聞きました。

また担当医師も
「ご家族には申し訳ないが、この薬で死期が早まった訳ではない、看護師のミスも確かにあり、それによるタイミングでそう思われるかも知れないが、この薬による副作用で死期が早まった訳ではありません」とご家族にもそう説明してくださったそうです。
単に病院としての対応をしただけかも知れませんが・・・

でもその後の自分の身の置き場がなく辛くて申し訳なくて・・・
庇ってくれたと言っても周りの目も気になってしまい、自分がこの職業についていて良いものかと考えたりもし、自責の念にも駆られ拭い切れず結局、退職しました。

私はこのことがあってから自信を無くしてしまい、トラウマになっていると言っても過言ではありません。
でも、小さいころからの夢であった職業でやりがいも感じていましたので、今日まで罪悪感を感じながらも、これしか出来ない自分と付き合って生きてきました。
以降は尋常でないくらい確認をするようになって、時々、周りから変な目で見られるようなこともありました。

あれから20年以上経過していますが亡くなった患者さん、ご家族の方に対しても未だに申し訳ないと思っています。

以上長々とすみません。酷いお話をお聞かせしてしまいました。
私がこの話をしたのはこれが初めてです。
同じような経験された方や皆さんの周りこう言った形の経験を見た方はおられますか？また、自分もこんな経験があるとお話してくださる方はおられますか？

今になり、私の話を聞いて同業者である皆さんのご意見その他を是非、伺ってみたくなり投稿しました。

どうぞ宜しくお願い致します。

不快に思われた方がおられましたら本当に申し訳ありません、お詫びいたします。

お気持ちわかります。その状況だと、まだ新人ですよね.?今なら気付くことが出来ることを気づけなかったり色々あったと思います。
私もちょうど20年ほど前に 末期の患者さんの命を落とすような事をしてしまいました。
２0年間前は 命を伸ばす医療が多く 人生の質を高める終末期への働きかけは少なかったように思います。
主さんの患者さんも 子供さんが40代なら高齢で 今ならそこまでの治療はされていないかもしれませんね、
この掲示版も自分の悩みがある時に利用しますが、色々な答えがあります。厳しい事をいってる人や寄り添って言葉を書いている人。当時の主さんの現場の師長は看護師 上司の資格はありません。
間違いを自分がしたわけじゃないことをアピールしたい思いがあったのではないでしょうか。
しかし師長の立場 患者さんを思えば、そのような行動は 家族も安心した治療を受けれなくなりますし、スタッフへの配慮、病院全体への影響など全く感じられません。
私は 当時 医師やスタッフが「家族は長く苦しむよりもこれで良かった」と言っていた。と言ってくれました。
影では知りませんが、私を責める人はいませんでした。私は話題にしたくなく病棟では何も話しませんでしたが 友人と 神社に行きご冥福を祈りました。
勿論忘れたことはありません。
主さんの患者さんは 量を間違えてしまったのは、ミスですが、それが死の原因ではないと思います。
患者さんには苦しみは無かったのではないでしょうか?
私は 今老健にいますが 余生を楽しんでもらう事 苦しみのない余生 を目標にしています。
私の話した一件とは別ですが 不要な医療で苦しんだ方々を多く見てきました。
点滴なんて必要ない穏やかな終末期や、糖尿病でも、少ない余生食べたいものを食べて死んでいく などを提唱するにはまだ私は力不足で意見の対立がありますが、そう有りたいと思っています。
主さん今何をされているか知りませんが、戦争体験し、貧しかった日本を生き抜いた方々の生活の質を高める仕事はどうですか?
私はもともと老人看護が好きでしたから、仕事は楽しいです。

うーん。

『師長が叫んだ時の状況を知っている病棟内の他の看護師、先輩、医師達はみんな庇ってくれました。
ここでこんなことを言うのは卑怯だと思いますが、この師長は病棟内から嫌われていた人物（課長や上司に対してはあからさまに手もみし、部下には辛く当たる人）でしたので
当然指示そのものを間違えた私が一番悪いのですが、指示書を書いた師長、患者の家族の前で大声を上げなければこんな事にはなっていなかった、と師長に対する批判も凄かったようだと後からですが聞きました。 』

ここの下りは蛇足と思います。
師長がいくら嫌われていようが、ミスには関係のない事。
家族の前で叫んでしまったのは行動としてどうかと思いますが、家族にバレなければ良かったのですか？
自分だけに罪を押し付けられたと考えているのですか？
私にはあなたが師長に責任を転嫁したいのかなと感じました。
最終的に実施したものが責任を問われると思います。
だからこそ、慎重に2人でダブルチェックするべきでした。
今でこそ6Rがありますが、施行する前の確認で防げる事もあったはずです。

厳しい事を書いてしまいましたが、誰でもミスは起こすものです。振り返り同じミスを繰り返さないように心してやっていかなければならないといつも思います。

長い間ご自分の胸に収めていたんですね。辛かったですね。でもあまり自分を責めなくてもいいと思います。もう終わった事ですが貴方は多分優しいからずっと自分を責めてきたのかもしれませんね。だれでも人にはいいたくない過去を引きずって生きてる人もいます。私もそうです。でもここで過去の話をされた事は自分の中で少し心の整理ができたからじゃないですか？亡くなった方の思いを忘れずに人の痛みが分かる人間になってるんじゃないかなあ〜

かつては、患者の前で叱責したり、注意する指導方法が行われていましたが、
今の時代は、接遇上、『患者の前で叱責や注意をしない』、という指導方法に変わっています。

他のスレにも書きましたが、この仕事はどんなに頑張っても後悔がつきまといます。

その患者さんにとってはもう天寿だと思います。

医師の指示の書き方や師長の声の出し方、色々な事が後悔となり自分の中でやりきれない気持ちでしょう。

でも、きっとその患者さんも天寿をまっとうして楽になられたのです。

主さんが前向きになってこそ、生き抜かれた意味があると思います。

主さんにとって苦い記憶なのでしょう。
しかし20年以上経っても結局は反省していないですよね。

あのときご家族が見ていなければ、師長がかばってくれていたら、自分はこんなに苦しまずに済んだはずなのに……と、まるで被害者のような言い分です。

主さんにとってはもう時効だという認識で投稿したのでしょうが、ご家族には一生消えない苦悩なのですよ。
ご家族がネットで目にした時のリスクは考えませんでしたか？

このように軽率な行為は看護師の信用に関わります。
とてもあなたを慰めることは私には出来ません。

抗がん剤を投与しなかったミスがあります。
何十年も前の話しですが。
指示書も、申し送り票もなく…投与が１日遅れました(T_T)

ダブルチェックしてもミスが起こる事もあります。


その時のドクターが言ったように、それが原因で亡くなったわけじゃない。
きっと長い間、トラウマだったんですね？
辛かったですね。

お返事くださった皆様、ありがとうございます。

厳しいご意見もありがとうございました。

厳しいご意見の方々には何を申し上げても
私に謝罪の気持ちも反省もないと受け取られるのでしょう…
ただひとつだけ申し上げたいのですが
自分の中で時効だからなどと思って告白したつもりはありません。
またネットに書くことで面白おかしくするつもりもありません。
だから私の気持ちを分かってよ！とも言うつもりもありません。
言い訳だとしか受け取られないだろう、と言うご意見を頂く事も当たり前です。

温かく優しい言葉を掛けてくださった方々、涙が出ました…
勿論、今でも患者さんご本人、ご家族に対して申し訳ない気持ちを持っています。
当時、私は暫く仕事につくことができませんでした。
でも、皆様のように優しく温かく接してくれ、親身になって
相談に乗ってくれた先生や同僚のお陰で何とか数年後からですが
働き出す事も出来ました。
それでも無かった事にするわけには行かないですから、考え込んでは仕事を辞める…を繰り返して来てしまいましたが…

今は暫く働いてはおりませんが、こんな私でも何が出来るのか…
考えながら生きていこうと、まだ改めてそう思いました！
聞いて頂き本当にありがとうございました。

No.6さんへ
本当にご家族には、一生消えない傷なのでしょうか？
その家族は、20年昔のことは、忘れているかもしれないし、
もしかしたら、時が経って、世話をしてくれたことを感謝しているかもしれない。
それは、誰にも分かりません。

それに、ご家族ネットにアクセスし、特定する可能性は、
1/(ネットのサイト数×20年×365日×24時間)ぐらいの確率では、ないでしょうか？
時効云々ではなく、誠意を持って打ち明けて下さった個人を責めるコメントは、すべきではありません。