看護師お悩み相談室

看護師として、働きだしたんですが、電子カルテで患者さんの情報をとるのですが、情報をとる時間があまりなく、入院からの経過や状況など、ざっくりしか見れず先輩から質問されても、答えられないんです。早く情報をとるコツとかないでしょうか？？

まだ、看護師としては新人さんという事でしょうか。
情報収集、追いつかなくて焦る事もあるかと思います。
電子カルテは、開くまでのタイムラグにイライラすることもありますしね（笑）

ただ、早くとる事ばかりに囚われるとミスの元なので、今はまだゆっくりでも、しっかりとることを心がけて頂けたらと思います。
この「しっかり」とは、「じっくり」とまたニュアンスが違います。
その患者さんの必要な情報のポイント、指示の確認ポイントがありますから、それを抑えたうえで取れるようになると、短時間でざっと取っても多分ずっと網羅されたものになります。状態も、薬も、検査も、単体ではなく関連付けて見れるようになると、指示もれにも気付けてきますし、患者さんや家族の発言にも注意できます。

要は、アセスメントしながら情報が取れるようになると、見えてくる視野があるんだと思います。

新人さんは特にまだこの辺りが未熟なので、先輩のフォローが必要なのですが、この力を磨いていくには、早さよりも質にこだわりつつ、自分の情報収集にかかる時間を把握していくことが近道かと思います。

看護師8年目です。私は必ず毎朝1時間前から職場で情報収集をしています。私は必ず受け持ちの患者さんの情報は一通り取ります。現疾患、既往歴、現病歴の経過、そして医師指示、あとは看護業務でやらなくてはいけないこと、検査の有無、検査データ、そして最近の看護記録をじっくり収集してメモをしています。ベテランさんは頭に入っていて何でもわかっていますが、やはり初めのうちはなかなか頭に記憶しておくのは難しいと思います。地道に一通り情報を書き留め、患者さんの全体像を把握しておくことをお勧めします。慣れてくれば、その時にパッと調べてわかりますが、慣れないうちは地道に情報収集する方がいいと思います。慣れてくれば、あの患者さんはどういう人で…と、把握できるようになると思います。初めのうちは大変だと思いますが、お互い頑張りましょう！参考になっていないかもしれませんが、すみません。

早く出勤して情報収集しましょう。

時代が変わったのかもしれませんが、私の新人の時は、一時間以上前に出勤して情報収集していました。

半年くらいすぎると、コツがつかめて早く見れるようになりますし、見ただけで異常値などや注意する点がわかるようになりますよ。

その疾患で必要な情報のポイントを押さえる。
たとえば循環器なら、疾患名、合併症、症状、尿量、体重、心電図、心臓エコーの結果、採血結果、心臓リハビリの進行具合、患者教育の進行具合と理解度、ADLや普段の生活、内服管理方法などなど。
それを個別化して書き留める。
それをもとに、その日のスケジュールや教育を考える。
これは基礎疾患のお勉強をしっかりしていれば、おのずとついてきます。
トレーニングありきです。
楽な道はありません。

メシ食ってるか、排泄してるか、寝られてるか

マズローの1.2段階をまず見ますね