看護師お悩み相談室

長文です。ご注意ください。

深夜中とある患者さんが入院してきました。元々障害があり(何という障害かは覚えておりません。すみません。)ねたきりで全介助、JCSは3ケタ、食事は注入していた方でした。当時32歳くらいでしたが、その前から小児科の部長がみていたため小児科に入院しました。
入院時体温は38℃台、SpO2は90くらいでした。(ちなみにこの時点で血圧は測っていません。なぜかというとここの小児科では川崎病やオペ目的の入院時しか血圧を測らなかったため、このときもそうしてしまいました。この時点で測っていればと悔やまれます。)
また「自宅で夕分の注入してきてるから点滴はなし」との指示でした。ちなみにその小児科部長は来院しておらず電話での指示でした。入院は23時ごろであり、小児科の当直医は在院していませんでした。かわりに研修医が指示を入力していました。
SpO2は90キープの指示で、そのくらいで経過していたかと思います。

その後解熱せず、状態が悪いのかと思い血圧を測ってみました。具体的な値は忘れましたが低めで、以前の入院時よりもやはり低かったです。
この時点で医師に報告をしていれば、またはそうするか先輩看護師に相談していればとまたしても悔やまれます。(言い訳になりますがその深夜帯で看護師は私とその先輩だけで、相談しづらく思っていました。というのも入院前にその患者さんが救急外来にきており熱があることを先輩に伝えたら「入院きそうだけど、私は時間になったら休憩入るから!」と強い口調で言われていたからです。その時は22時台で、23時30分から先輩は休憩に入る予定でした。)

翌朝になり朝の注入の指示がありました。ですが先輩看護師が「状態悪いから注入なしでいいよ。私の判断で。」と言ってくれ注入しませんでした。
(ちなみに先輩は上記したように時間で休憩入るとは言いましたが、入らず入院の対応を一緒にしてくれました。注入なしと言ったときは優しい声でした。)　
ちなみに尿量は少なかったと思います。具体的な値は忘れましたが。入院時よりバルーンを入れました。

7時20分頃にSpO2が80台に下がり、痰が絡んでいるから下がったのかと思い吸引して喀痰しようと思いました。
また7時30分に日勤の看護師に引き継ぐため、吸引してSpO2を上げてからがいいと思い吸引しました。(今思えばこの時の判断が甘かったです。今まで「吸引してSpO2を上げ次の勤務に引き継ぐ」ことをしていたため、この時もそうなのかと思いこみ吸引のリスクに気づけていませんでした。そのため吸引しSpO2が下がっても止めませんでした。)
SpO2はみるみる低下し、60台くらいになりました。先輩看護師がすぐにCPR要請し応援がきて、胸骨圧迫や酸素投与などされましたがSpO2がゼロになりました。ですが持ち直し、SpO2は上がりました。
ちなみにCPR中に初めてその小児科の部長がきました。なのでその小児科医はご家族からDNRをとっていませんでした。
その後はバギングや酸素投与や挿管しながら１週間は生きてくれました。ですがやはり亡くなってしまいました。
私が吸引したことで急変させ、亡くならせてしまいました。その患者さんのお母様はその方のことを大切に思っていましたし大変申し訳ないと感じています。また訴えられるのではと思ってしまいます。当時から時間がたっていますがやはり思い出します。
今おちついてアセスメントすれば多分誤嚥性肺炎で朝方にかけて悪化し、そのタイミングで吸引し急変させてしまったのかなと思います。またそのときの小児科の当直医だって来院してきちんと診察してくれたってよかったのに、もしくは点滴入れてくれてたら急変しなかったかもしれなかったのに、また先輩だって私は時間で休憩入るなんて言わなくたって…などと考えてしまいます。
また他の同僚の方にはやはり私が殺したと思われているのかもと考えてしまいます。

私はどうしたらよいのでしょう？仕事のミスは仕事で取り返すなどと言いますが、亡くなってしまったあとです。
また当時どうしたらよかったのでしょう？やはりあのときに吸引しSpO2が下がったらすぐやめればよかったんですよね。
そもそもDNRもとっておりませんでしたし突然の急変の後の死で、残されたお母様の悲しみや寂しさを考えると気持ちの整理がつきません。

サクションだけの問題ではないですね。

全身状態の観察が不十分で、先輩や医師に相談する必要がありました。

モニターをつけたり、意識レベルの観察をしたり、聴診器で確認したり...確認事項はたくさんありました。

血圧や尿量を覚えていない時点で、重要性を理解していなかった証拠です。

文章で説明したり、アドバイスをする内容ではありません。

同じ職場の先輩に、フィジカルアセスメントが正しく行えるように、指導してもらいながら、今以上に勉強が必要です。

先輩や医者のせいにはしないでください。
あなたが緊急性が高いと判断していれば、先輩に状況を正確に伝えていれば、休憩の話などしないで、急変の可能性が高いと判断して、アドバイスをしたはずです。
せめて、詳しく説明できなくても、何かおかしい、自分では判断が難しいから看てきてほしい。などと伝えて、バイタルを報告していれば、先輩は動いてくれたはずです。
医師も、看護師が正しく緊急性が高い状況だと報告していれば、診察に来ます。当直医に再度診てもらうこともできました。点滴や緊急性が高いことを、あなたの説明で、周囲は理解できたと思いますか？

多分誤嚥性肺炎だった？
多分とは何ですか？医師の診断は？あなたはどうすればよかったのか、なぜ、状況を知ってる職場のスタッフに聞かないのですか？

威圧的な先輩だと相談しずらいですね。spo2が90前半の時点で酸素投与して欲しいですよね。血中の酸素もっと低いし貧血あればspo2が高く出るし。医者が判断したんだからしょうがない。90切ったら酸素投与の適応がありますから、タン絡んで下がったとしても他のナースにドクターコールしてもらって吸引なりしながら気道浄化をはかっててよいかと思います。家族の事を思えるあなただからこの経験は次に生かせますよ‼︎

もし私なら、緊急入院なので、必ずバイタルはすべて測ります。呼吸状態の確認や聴診もします。服をめくって全身チェックします。
もうひとつは点滴の指示をもらいます。いくら経管栄養をしていたとしても、発熱があり緊急入院をした時点で、急変リスクはあるので、すぐに何らかの薬剤をいくラインは確保したいですね。
バルンを入れたなら尚更。尿量が少ないなら特に。
初熱源の検索や治療がなされていなかったのであれば、医者の責任だと思いますが。
でも、本当に大事なことは振り返り、カンファレンスをすることです。スタッフの記憶が新しいうちに行ってください。

同じ経験あります。私の場合は誤嚥性肺炎で抗生剤で治療している80代の方でしたけど。改善傾向にあり、酸素も減量してきている方でした。それでも痰が多く、適宜吸引は必要でした。
夜勤のときに、SpO2が80後半から90くらいだったので吸引したところ、痰が引けました。が、その後、患者さんの表情が止り、SpO2が急激に低下。呼吸停止していました。その患者さんはDNRでしたので、そのまま亡くなりました。当事、看護師として半年だった私は、とても悩みました。私が呼吸停止させてしまったと。この時一緒だったベテランの先輩は、吸引後に亡くなることがあるという話をされていました。過去に経験したそうです。ただ、私の場合、吸引時の呼吸停止でしたので、それとは違うと感じていました。
それから、吸引時の呼吸停止は迷走神経反射の影響もあることを知りました。もちろん吸引の手技についても見直したりしました。その時も、そんなに長く引いていたわけではなかったんですけど。その前にも何度も吸引はしていましたから。その経験後の吸引は、かなり気をつけて行うようになりました。痰が引けるからといって長々やる人もいますけど、私は出来るだけ短時間で行っています。基本といえば基本なんですけどね。
亡くなった患者さんを思い出し、そういうこともあることを常に肝に命じて、今後も頑張ってください。

新人さんですか？
夜間状態悪化で入院されたのですから、バイタルサインは最低限とるものです。
意識が低下しており、尿量も低下、呼吸状態も悪いのに？重症患者さんですよね？Dr報告も必要だったと思います。
基本的なアセスメントが出来ていないと感じました。
先輩が怖いからといって、報告が遅れてしまった。自分には手におえないと感じたら、先輩を起こしても良かったのではないのかな。
朝、吸引したから急変したのではなくて、もともと状態が悪化されていたのに気付きがなかった事。早くに先輩に相談していれば良かったと思います。
過ぎてしまった事なので、振り返りをして次に活かすしかありませんね。

当時というのはどのくらい前の話ですか
亡くなられてから、死亡診断書や医師のカルテを読まなかったのですか？
多分誤嚥性肺炎・・・・って。
振り返りも、一緒に夜勤した先輩や上司からアドバイスとかなかったのですか？

あなたの経験度がわからないのですが、経験が浅かったとして。
今後に生かしましょう。
意識レベルが悪く、尿量も少ない、発熱している、SPO２も低い。
それは普通、重症ですよね。
入院した時点で、フルバイタルを取り、全身観察をして、モニター装着。
ルート確保の必要があるのではないか、と先輩に相談し、先輩も自身の目で
確認し、当直医に報告、急変時の確認もするべきだったと思います。

ですから、吸引したことが急変を招いたのではなくて、
重症で入院してきたのにもかかわらず、適切な処置がされていなかった
ことによる悪化と考えます。

あなただけではない、先輩も当直医師も足りませんでした。
状態が悪いから栄養剤注入しない、先輩はせめてそう考えた時点で
点滴の指示を、プレドパなどの昇圧剤の指示をもらうべきだったかなと思います。

先輩が怖くて相談できない、医師が高圧的だから電話嫌だな！
誰しもそういう経験がありますね。
でも叱られてもいい、この患者のために、すべきことをするしかない！
と考えて最善の、後悔のない仕事をしたいですね。

そうは言っても私も過去に今思い出しても苦い経験や失敗・・あります。
みんなそうやって、一人前になっていくのです。
頑張ってください。

たくさんの返信ありがとうございました。
基本的なこともできてないにも関わらず、先輩や医師がこうしてくれていたらと考えてしまいお恥ずかしい限りです。

ご指摘を真摯に受けとめ振り返り、二度とこのようなことがないよう務めて参ります。
ありがとうございました。