看護師お悩み相談室

2年目の看護師です。日頃から吸引が必要な患者さんが多いため吸引行っています。主に口腔、鼻腔吸引をしていますが、入職してから先輩方が日常的に患者さんに咳嗽を促しカテーテル奥まで挿入しています。咳嗽反射により気管へいれてることになっていますか？先輩に一度質問したことはあるのですが曖昧な返答でした。色々本やらネットで調べてるのですが、鼻腔吸引などから気管へ入れることは粘膜損傷、感染のリスクがあるとあります。調べてる限り、望ましくなく体位ドレナージなどで痰を上げるような援助が必要なのではと思っています。

サクションは　15秒以内で10～15㎝と習いましたが　実際の現場では　それでは痰は　取りきれません。　体位やタッピングをしても　粘っていることが多く　きちんと取れないことが　多いです。痰が取れずそれが続くと　spo2が下がり　酸素不足になり　チアノーゼや呼吸停止を起こします。　じゃあ　長時間やって良いの？　長く入れて良いの？　と聞かれれば　答えは　No ダメ　なんですね～。難しいですね～。先輩は経験上　分かっているからやってる。しかし　言葉にして　良いことではない事も　知ってるってことでしょうかね～。　経験を積んで行くと　教科書が　全てではないと　気づく時期が　来ますよ。　良い先輩だと　思いますよ　私　昔　同じ様な事聞いて｢へ理屈言うんじゃない｣と　怒られましたから。

「日本呼吸療法医学会の気管吸引のガイドライン２０１３」と検索をすると詳しーく細かーく書いてあるので、読んでみてくださいね。私は、とても眠たくなりました。笑

サクションは、気管分岐部の手前までチューブを入れます。
つまり、気管へいれていることになっていますか？という質問の答えは、ＹＥＳです。

目安のチューブの長さは、20～24㎝の位置です。もし気管分岐部にチューブが当たってしまった場合（感覚で分かります。壁に当たるような感覚です。）は、少しチューブをひいてからサクションをします。

確か３～4年前まで、吸引圧をかけながら挿入するというガイドラインでした。
「吸引圧をかけながら吸引する」場合、分泌物を吸引しながら挿入することで、効果的な吸引ができる。圧をかけずに挿入した場合、圧をかけた時の吸引圧が高くなり粘膜破損の可能性がある。リスクとしては、吸引時間が長くなり低酸素血症を起こす。というものでした。

最近のガイドラインでは「吸引圧をかけずに挿入する」に戻ったようです。
「挿入中は吸引を止めておく」のかといえば、低酸素血症のリスクが低くなる。しかし、上部にある分泌物を下部に押し込んでしまい感染の可能性がある。という内容です。

あれ？どっちも利点と欠点があるよ～。
って医師達の間でも、意見が分かれているようです。
そんな感じの内容から「粘膜破損、感染の可能性」って書いてるので、気管に入れないほうがいいって思ったのかな？

その解決策としては、看護師のアセスメントが大切なんですよね～。
気道の上の方に痰が貯留しているような場合は、最初から圧をかけて吸引する。まだ下の方にある場合は、穴をふさいだり、根元を折るなどして、圧をかけないで挿入するってことです。
これで、気管分岐部まで入れても問題がないです。
痰の貯留している音は分かりますか？ボコボコ・・・って感じの音です。

体位ドレナージや吸入では限界があります。
かたーい痰は、ドレナージでは難しいです。
ドレナージで、気管分岐部まで痰を移動させて、サクションですっきりとってあげてください。

吸引しながら挿入か、しないで挿入か、そう言う話ではなく、状況判断ですよね。患者様によるというか。
患者さんを観察して、その方それぞれの対応を考えます。
ある方は、咽頭部で絡んでる音がする。なので浅くてもいい、気管までは必要ない。
あまりゴロゴロしてないのに、呻吟がある。軽い咳。呼吸音が弱い。サーチ上がらなくて。そう言う時は、気管に必死に入れます。その時も、吸引しながらの方が入りやすい人と、圧をかけない方が入れやすい人、ほんと人それぞれです。
何が正解かはわかりません。ただ、患者さんを観察して接するうちに、その方の状態が見えてくると思います。
患者さんそれぞれに合わせた看護が必要だと思いますよ。

あなたは何年目でしたっけ？2年目の看護師さんですね。そのうちわかると思います。私たちの間では、口の中と鼻の浅いところだけを引くことを「上っ面しか引いてない」と言っています。中には気管に入りにくい人がいるんですよ。そういう患者のことを申し送る際、「すいません、なかなか入らなくて上っ面しか引いてないです」とか言ったりします。ガイドラインとかもちろん粘膜を傷つけるとか色々と注意するべきところはたくさんあると思いますけど、やっぱり気管まで入れて入れてガッツリひかないと夜間とかは何があるかわからないのです。痰づまりで呼吸が止まっているところを発見するくらいなら、奥まで痰を引いたほうが看護師は安心できるし結果的には患者さんの安楽にもつながると思いますがね。そういう行為に疑問を感じたり不安があるようなら、軽く吸引しておけばいいのではないでしょうか。