看護師お悩み相談室

多発性骨髄腫の看護計画について知恵をお貸しください。ケモ・ラジ１クール終えCV入れていましたが敗血症から発熱ありその症状が落ち着きリハビリ目的で転院してきた７０代女性患者です。

初期計画では発熱・倦怠感による苦痛として倦怠感と疼痛に関するケアを具体策に挙げました。向こうかfらの情報ではリハビリして筋力低下が改善されれば施設入所または自宅療養方向とのことでした。当院転入時はCVも抜去されて発熱もなく左腰部～両下肢疼痛と倦怠感が主症状でした。
発熱に関してはプランにそぐわないことから計画修正を考えていますが昨日左腰背部痛訴え写真上肋骨骨折が見つかりました。食事は嘔気・嘔吐などありませんが疼痛により２~３割程度ADLはベッド上で上肢を動かすことが中心です。２日まえにリハビリ開始し初日は車椅子乗車で終わりました。前の病院ではサークル２０～３０m歩行できていたようです。L/D上、前の病院でplt4.0まで下降しましたが今は4.8、TP5.6,alb1.02,wbc7800,crp10.86,Na138,K3.0,Cl98,UA2.8,BUN14.9,Hb8.3AST18,ALT18です。
　肋骨骨折部位周囲はCT上血腫が見られます。病的骨折と考えられますが、疼痛はNSAIDSにてコントロール中も効果は今一つ。塩モヒの使用予定もないようです。排便も腹圧かけられず下剤・整腸剤服用。ゆるい便があり排出しきれず浣腸を適宜使用しています。
データ上からも今後病的骨折が続発してくることが予想されると私は考えられるのでプランとして「骨破壊に起因した病的骨折を起こす可能性がある」として病的骨折に対する予防行動が取れる」といったADL介助や環境整備等への修正を考えています。ただ個別性を考えるとこれだけでは初期計画の上塗りのような感じがしてしまうのでその他何かプランニングすることがあれば皆様の知恵をお借りしたいと考えております。
リハビリも開始したばかりで車椅子までの段階で今後ADLの低下、廃用症候群発生も考えられます。リハビリの比重は今後低くなることを考えています。
よろしくお願いいたします。

＞疼痛はNSAIDSにてコントロール中も効果は今一つ。塩モヒの使用予定もないようです
なぜ、医師はオピオイドの使用を検討しないのでしょうか？何か言っていましたか？MMはがんですよね。オピオイドを検討してあげていいのではと思います、それもすでにMMによる骨折があり、廃用予防のためにリハを開始するつもりなのですよね。そこが判らないです。

ただ、あなたの計画方向としては良いのではないかと思います。
①廃用はおこりますので、可能な限りもてる能力を低下させない
②MMによる骨折は起こります。最終的には更衣をさせるときにも折れてしまうくらいになります。そのくらいもろくなります。大切なお人形を扱うように、骨折予防の計画は大事です。
③動かないのと、鎮痛薬による便秘にはなりますので、排便コントロールは必要です。　
④疼痛コントロールがきちんとされていないと思います。これは医師に強く現状を話して計画を変えてもらうか、何か看護側のアセスメント不足なのか、この情報では分かりません。あなたの病院には、がんの認定看護師や専門看護師はいないのですか？ここにコンサルテーションしてもいいと思います。

見当違いであれば申し訳ありません。

ケモ、ラジ１クールで終了した多発性骨髄腫という事は、敗血症発症により治療継続が難しいということですよね。という事は、今後積極的治療というよりは、緩和ケアを行う方向なんですよね？ご高齢でもありますし。

状況的に、疼痛の緩和が重要だと思います。積極的にオピオイド導入して頂いたほうがいいように思います。疼痛で食事が十分に摂取できていない、腹圧もかけられない、ADLも拡大できていないように思います。

ご本人の希望はどうでしょうか？例えば自宅に帰りたい、車椅子に自力で乗れるようになりたいなどADL改善を望んでいるのならばその方向でプラン立案でいいと思います。

ご本人が望むことがプランに挙がれば個別性だと思います。

ＭＭの患者はオピオイド使用して前の病院で不穏傾向になった経緯があり使用予定がないそうです。ｐｌｔｈは現在8.1まで上がりましたが依然骨折に対しては注意が必要です。車椅子への乗車は本人が気分転換したいとのことでＰＴと協議して10分程度本人希望時に行うことにしました。骨の抜き打ち像に関しては今日評価するようです。それにしてもうちの病院は形態は病院ですが実際は療養型みたいな所で見取りのためにあるような感じです。
　アドバイスのおかげで車椅子への乗車へのプランが上がり展開が一つ進むことができました。ありがとうございました。

No1です。昔、血液内科で移植を4年よくやっていたので、もしお力に慣れればと思い書きました。

＞使用予定がないそうです
ってDrの言葉ですね。諦めんの早いよ！あなた交渉できそうですか？
ところで、オピオイドは何を使用していたのですか？差支えなければ。
すこし、使い方の失敗では？？？などと思いましたがどうなのでしょう？

終末期ケアにシフトチェンジしたと考えていいのですよね。
本人の苦痛を限りなく最善を尽くして取り除いてあげること、錠剤とかシールとか水薬とかあるじゃないですか？何がダメだったんだろうね。ドーズの問題？

あと、No2の方が言われていた通り、スピリイチュアルペインという言葉はご存知ですか？この方の精神的な苦悩を取り除く努力をプランに加えられるといいですね。