看護師お悩み相談室

　脳神経外科医師ですが、看護業務に関することで質問させて下さい。

　経管栄養をしている方で、肺炎を合併し酸素飽和度が下がった時に、看護師の方は流動食の注入を中止した方がよいと思われるようですが、これはなぜですか？。院内で聞いてみても明確な答えが得られず、またネットでも中止するよう書いてあるものがありましたが、理由が書いてありません。注入と酸素飽和度は関係無いように思うのですが。

特養准看です。胃ろう、腸ろうの方がいます。肺炎で、酸素飽和度低下ですと、嘔吐がなければ、薬と水分とポカリ少しいくと思います。その方の情報が少ないので、なんとも言えませんが、胃ろうの方は、熱発など体調不良時は、嘔吐する傾向がみられますので。すっきりした根拠がなくてすみません。あと、肺炎で飽和度低下で苦しい時に、栄養流したら、私なら、さらに苦しい気がします。酸素飽和度が改善し、呼吸が普段どおりになれば、栄養流すと思います。あと、痰が多い方ですと、体調不良時はさらに痰が多くなり、吸引回数が増えますので、栄養滴下中に吸引することがあり、それは嘔吐を誘発し、誤嚥のリスクが・・・。ムコソルバンなどは、痰が増えますし。うちの施設では、38c以上なら、水分のみで経過観察です。酸素飽和度低下みられれば、吸引、酸素吸入し、夜勤の介護さんたちでは鼻腔からの吸引ができないため、協力病院へ受診し、おそらく入院となります。

逆流から誤嚥性肺炎の可能性を考えたり、
肺炎の急性期で、呼吸もサチュレーションが下がる程苦しく、
おそらく熱もあり、脈拍も早く、肺炎からの分泌物も多く、咳嗽もある時って、
経口摂取出来る人でも、食事どころではないと思います。
消化器系は安静にしてエネルギーの消耗を最小限にし、補液だけは気をつけ、回復を待つ。
お腹いっぱいにしてしまうと横隔膜も圧迫され苦しい。
ただ、やみくもにいつまでも絶食ではエネルギー不足で回復力落ちると思うので、
腹八分目で注入量を減らしたり、分食の意味で注入回数を増やしたりし、
経管栄養なら濃度を薄めたりして対応し、（経口摂取ならお粥、消化の良い良質のたんぱく質など）
消化機能に負担をかけず、エネルギーは摂りつつ、肺へ十分血流がいき、
炎症の回復を、と考えます。
（もう少し、医学的に格好よく説明出来たら良いのですが。すみません。）

そもそも、経管栄養は急性期のもので、年齢にもよりますが、
食物繊維はゼロ、流動物ばかりでは、
腸蠕動も落ち、腸管の萎縮から便秘、下痢に悩まされるようになる。
胃ろう造設して、自然食（半固形物）の注入が、逆流も減っていいのだろうな
と思います。

男性看護師です。
現在、療養病棟勤務してます。
経管栄養中の患者で、発熱、喀痰増加、肺複雑音が聴取され、誤嚥性肺炎を起こしていると考えられる場合に医師に相談して中止の指示をお願いしています。
酸素飽和度を判断基準にしているのではなく、一つの指標にしているだけではないかと思います。

うちの病院では、吐いていないかぎり、けいかんは止めません。

病気と戦うには、エネルギーが必要です。

肺炎=誤嚥性肺炎=注入物の逆流誤嚥の可能性がある
と考えられるからではないかと思います。
私は未だ、経管栄養中の患者さんの肺炎にあたったことはないのですが、
肺炎の患者様だって栄養補給が必要なので、
速度をゆっくりにする、注入物の形態を変える
などで対応するべきなのかと思いました。

以前勤めていた病院で発熱以外すべて胃瘻からの栄養で行った患者さんが見えました。

痰の増量と共に胃瘻からの経管栄養も漏れ
日に日に衰弱が激しくなり最後は、お亡くなりになりました。

胃瘻からの漏れが著明で、瘻孔周囲全体にただれ、対策をして主治医へ報告してましたが、「病気と戦うには、エネルギーが必要。」と・・形態を変更も考慮していただきたかったのですが、栄養的にこちらが・・と
ご高齢なので血液検査と症状とかみ合わず、続行の指示を出すという見解もわかりますが・・
患者さんの表情を見て苦しそうにしていれば、報告をしています。
患者さんの声にならない声を届けているつもりでいますが・・。

主治医が続行と言えば主治医の意見を通すのはいかがでしょうか？
それに熱があったり痰が多くあったり体調がすぐれない時は、水分はとれても食事まで摂ることは可能なのでしょうか？

逆に聞きたいです、看護師として意見を出す事はいけないのでしょうか？

苦しそうにしていれば、形態をかえてアセスメントして
それでもダメなら思いきって点滴に切り替えても良いです。

肺炎の原因、または誘因は何か？ということではないでしょうか？

脳外科疾患の患者でという特定のお話なのでしょうか？

NGチューブ挿入、または経腸チューブ挿入でも少なからず判断は異なるはずです
経腸チューブ挿入であれば、一時的な注入は実施せず２４時間かけて一日量を注入しませんか？
当院では、カンガルーポンプなるもので管理しています

NGチューブの場合は、３回/日で注入する場合、嘔吐の原因を考えます
吸痰する行為で、誤嚥を誘発する可能性もあります
STなどが介入されており、嚥下は良好であると判断されていれば経口摂取へと移行しているはずです
まあ、この場合（肺炎）、速攻絶食ですが…

エビデンスは何か？と問われていると思いますが、一概にこれだからとは申せないように思います
当院の症例についてですが、嘔吐を懸念する場合
ゼリー状のものを、Aラインを管理する時に使用する庄バッグを用いて注入することがあります
又は、5％TZが主流です


SpO2は、あくまでも看護師の立場からの指標であり正確には、ABG値＆胸部写真で確認することが望ましいと考えます
むしろ急性期の重症肺炎であれば、数日絶食にし補液管理、抗生剤で症状コントールした方がリスクは少ないのではないでしょうか？
そんなことは医師である主さまは解ってると思っていらっしゃること承知です

ただ懸念することは、儀式的にSpO2が低下したから経管中止という風潮があるとしたら問題ですね

私は脳神経外科集中治療室勤務の看護師です。
現在NSTメンバーとして活動中です。
当院でも、以前は肺炎を合併したら即経管栄養が中止されていました。
しかしNST活動をはじめ、誤嚥性肺炎にもさまざまな要因があり、それを適切にアセスメントして対応すれば、経管栄養を中止する必要はないと考えるようになりました。
まず、経管栄養中の肺炎の原因としては、GEＲによるものが多いのではないでしょうか。
GERには、投与速度、投与量、患者の消化吸収能力、消化管手術・消化器疾患の影響、栄養剤の種類、排便状況、体位、、、など様々な原因があります。
ひとつひとつの症例で、どこに問題があるのかをアセスメントし、適切な対応をすれば、経管栄養を中止する必要はないと思います。
ただし、原因が明らかになるまで、一時的な中断は必要かと思いますが。
絶食による弊害のほうが大きいと思われますので、絶食期間はなるべく短くし、腸管機能の維持に努めるため、絶食中はＧFOの投与などをお奨めします。
GERによる誤嚥性肺炎合併の例においては、半固形注入法も効果的かと思われます。体位については、３０度以上の頭部挙上位、腹部を圧迫しない、注入終了後も３０分から１時間挙上保持し、逆流を防ぐことなどがあります。


当院nstも、まだ活動期間が短く、手探りで進んでいる状態ですが、根拠に準じてより良い看護ケアが行えるように努力しています。
もし、そちらの看護師さん達が、エビデンスやアセスメント無く、ルーチン的に肺炎→経管栄養中止、としているのなら、その体制を考える必要があるのかもしれませんね。

ながながとすみません。