看護師お悩み相談室

スポンサード リンク
相談を新規投稿する

インシデント分析の場で他の当事者に責められた!

<2012年12月01日 受信>
件名:インシデント分析の場で他の当事者に責められた!
投稿者:はるりんご

皆様 こんばんは。
初めて投稿します。

他院病棟で8年勤務、最近転職し、院内健診センタ-に勤めて3ヶ月になります。
先日、他の看護助手さんが原因なのですが、私もそのミスに気づかず、結果としてインシデントに巻き込まれた形でインシデント当事者となりました。
看護助手さんはインシデント直後から、ことの大きさに気づいていないのか、他人事のように私に「悪いことって連鎖するのよね」というのみでしたので、私は「最終確認を怠った自分が悪いです。すみません。」とその助手さんに謝りました。そこまで言わないと自分のミスを認めようとしなさそうだったからです。その助手さんは、プライドが高く、いつも何かと細かいことで私たち看護師に指摘してくる方で自分が嫌な思いを少しでもするとすぐに愚痴ってくる人です。結局上司が速やかに対応してくれたので、受診者さんからクレームなく済みました。その後、その助手さんは、私の先輩スタッフには、「私がすべての原因です」と話していたようですが、私には直接ミスを認めるような言動は有りませんでした。またその私の先輩スタッフには「でも最終確認しない人(私)が悪いわよね」とも言っていたようでした。
本日、スタッフ全員参加でインシデントの分析が行われたのですが、その場でのことが衝撃でした。
インシデントの分析はなぜそのミスが起きたのか、要因を探し注意喚起、改善する目的に行われましたが、なぜか、その助手さんに一方的に私のミスを責められ、その方の意見をベースに話し合いがされてしまいました。
私は入職3ヶ月目、その助手さんは5年程。意見を出しましたが、責められた衝撃で頭が怒りでいっぱいで、感情的となり、冷静に意見を返せませんでした。すごく憤りました。私は、自分のミスもありましたので、同じ当事者である助手を責めるつもりはありません。
話し合いの結果、いくつかの改善策は出されましたが、結果とし助手さんのミスの原因については話合われず、私の業務での改善作がだされました。

悔しかったです。

こんなご経験ある方いらっしゃいますでしょうか?
励まし、気分を変える方法、今後、その助手との付き合いかたに付いてご意見頂けますと嬉しいです。その助手との関係悪化がまた別のインシデントにつながるのも嫌なのですが、気持ちは複雑です。

スポンサード リンク

No.1
<2012年12月01日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

助手はあくまでも助手です。最終的な責任は看護師にあるため助手は責められないでしょう。
どのようなインシデントであったかはわかりません。

ちなみに上司はあなたのその気持ちは知っているのですか??


No.2
<2012年12月01日 受信>
件名:無題
投稿者:ジジ

そもそも、インシデントの原因分析は、起こしたことを責めるのではなく、今後の再発防止のために行うものなので、この場で当事者を責めるような話し合いと言うのは、あり得ないことだと感じました。
根本原因が発生したのは、その助手さんの「行動」ですよね。
その「行動」した時、どのような心理背景があったか、どのような理由でそのような「行動」または「判断」をしたのか、それを基に解決策を練らないと、本当の意味での問題解決、若しくは再発防止の策は出ないかと思います。
表面上だけの解決策では、同じことの繰り返しの恐れがあります。
誰でも間違えたくて間違える人なんていませんから…

ともあれ、年代物の看護助手ほど扱いにくいものはない…も、確かです。お察し致します(^_^;)
3か月と5年の差は、埋められるものではないので、その分精進して誰にも文句を言わせないくらいの「仕事」をすることです。
はるりんごさん、負けずに頑張って!!


No.3
<2012年12月01日 受信>
件名:ありがとうございます!
投稿者:はるりんご

匿名さま 

お返事ありがとうございます。
確かにその通りで、私が、最終確認を怠ってしまい結果としてインシデントにつながってしまいました。
当日私は、内視鏡検査の直接介助をしていて、患者さんを呼び入れし、患者名と内視鏡画面に表示される患者名を確認し、介助するのが私の業務でした。一日10名ほどの内視鏡検査を続けておこなうのですが、使用後のカメラを外し、そのあと、新しいカメラを機器に準備するのが助手さんの仕事となっています。インシデントの起きた際は、使用後のカメラが装着されたままだったようで(助手さんは、他の業務に手を付けていたようで、そのことでカメラを外し忘れた単純ミスだと主張されています。)、私は、カメラは新しいものに替えられたものと思っていました。その後、患者を呼び入れし、患者名とカメラ画面の名前を確認するタイミングで当日内視鏡担当の医師に話しかけられ、名前の確認を忘れてしまいました!そして、そのまま内視鏡検査に突入してしまい…終了してから、画面と患者が違うことに気づきました。

インシデントの原因分析の場で、根本のカメラの外し忘れがなぜ起きたのかについては話されていないこと、自分のミスを認めているが、助手さん自身もミスがあること、責めらたような一方的な意見をぶつけられ、今後その助手さんとの付き合い方にやはり不安があると素直に上司に伝えました。上司は、いつもはかなりの気分屋で、私たち看護師を責めることが多い、かなり理不尽な相手なのですが、私が、報告した際は、素直に話を聞いてくれました。
上司も、「その助手が興奮気味で、語気やその話す内容もキツかったことは同意してくれ、今後その助手が何か言ってくるようであれば、また報告して欲しいと話されました。(カメラの外し・替え忘れは、)人間である以上、誰しも忘れてしまうことがあるので仕方ないがインシデント分析会で話された改善策(カメラを外したか、新しいものを装着したかを看護師が助手に確認する、患者名と画面名は声だし確認する)で改善が可能であるのでまずは実践し、問題があればまた話しあえば?」と話されました。

忘れることは誰にでもあることですが、だからってそれを良しとするのはどうかと?思いましたが、反論すると大変怖い上司なのでこれ以上は言えません。普段、こちらの話には耳を傾けない上司が、聞いてくれたので、かなりびっくりしました。後にそれが落とし穴となりハメられないことを祈りますが、話したことで少しは心の負担が減りました。

しかし、その助手と週明けまた顔を合わせるかと思うと…すでに行きたくないです。こちらが大人になりぐっと我慢し、何もなかったように平常心を保つ…しんどいですが関係を悪化させないために頑張るしかない…ですよね。


No.4
<2012年12月01日 受信>
件名:ジジ様、励ましありがとうございます!
投稿者:はるりんご

ジジ様ありがとうございます!
誰にも文句を言われないくらいの「仕事」をすること!ですね。強い励ましを頂き力が湧きました。
とは言え、また来週、その助手さんと顔を合わせなければならないのは、本当に苦痛です。本当は言い負かしてやりたい気持ちもあったり(`Δ´)!、言葉も交わしたくない(  ̄っ ̄)ムゥ気持ちがありますが、私が、大人になって、ぐっとこらえ、平常心を保つよう努力するしかないですよね。感情がじゃましますが、これを乗り越えるが最大の難所かもしれません。

負けずにがんばります!


No.5
<2012年12月03日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

すごいですね、ちゃんと振り返りもし上司にも相談されたんですね
言っておくことでまた今後相談しやすくなりますよ(*^_^*)

確かに助手さんも非を認めて欲しいものですね(^_^;)
お互い気をつけようねで済ませられたら一番よかったですね。

 
スポンサード リンク
関連ワード
 

相談を新規投稿する
スポンサード リンク

サイト内検索

検索

看護師お悩み相談室HOME