看護師お悩み相談室

今さら職場のスタッフに聞けず、こちらで質問させてもらいます。
看護計画の評価で、例えば…肺炎による呼吸困難がある。という問題点があるとします。
その客観的評価でバイタルや肺の状態(air入りや、肺雑音)を記載すると思うのですが、その日のバイタルや状態を記載し評価していますか？それとも前回の評価後からの1週間分の記録をみながら評価記載していますか？

一週間分の評価なら、一週間全ての評価を行います。肺炎の評価なら、いつからどれぐらいの酸素や抗生剤、ネブライザーを投与しているか、それによる検査データ（血ガス、胸部レントゲン、ＣＲＰ・ＷＢＣ）の変化はどうか、Ｓｐｏ２、Ａｉｒ入り、呼吸苦、肺雑、痰の状態は改善しているか？などなど・・。評価は、平たく言ってしまえば「今行なっている治療や看護が、患者さんにどれだけ役に立っているか。今は治療のどの段階か」を見るものです。その日のバイタルだけでは、病態は把握し切れません。記録の上手な先輩の評価を参考にするのもいいですね。

１日だと、評価しずらいと思います。
一週間程度まとめて、観察項目、抗生剤の使用、酸素投与量、血液データ、レントゲンすべてから、現在の状態を簡潔にまとめて書いています。
合ってるかわかりませんが、難しいですよねー。

匿名さん、ナッツさん、回答ありがとうございます。
計画の評価って難しいですよね。全て完璧に評価することなんて難しいと思うし、人によって表現の仕方、着門点が違っていたり…。
なるべく色々な方の評価を見ていますが、参考になるような方があまりいなくて…。