看護師お悩み相談室

都内で働く派遣看護師です。自分の中でモヤモヤした出来事があり、投稿させていただきました。よろしければ ご意見お聞かせ下さい。

急変し、気管内挿管、人工呼吸器装着となった高齢患者さん。数ヶ月経ち、状態が落ち着いてきたので人工呼吸器は外され、翌日抜管となりました。抜管後、努力呼吸出現し、みるみる酸素飽和度が70代まで低下し、酸素マスク6L/分で開始、徐々に酸素飽和度90前半まで上昇しました。しかし、努力呼吸はずっと続き、ガーガーといびき音？も聞かれていました。血ガスの結果 呼吸性アシドーシス。受け持ち看護師は、頑張れと声をかけていましたが、こんなに努力呼吸で大丈夫なのか？呼吸状態は落ち着いてくるのだろうか？と疑問でした。翌日 夜勤の記録を見て呼吸状態安定と書かれていましたが、実際 患者さんを訪床すると依然 努力呼吸で酸素は15L/分までアップされていました。酸素飽和度は90後半。一晩中ずっと このままだったんだ。こんなに頑張らせて これ以上無理なのではと思いました。その後、チアノーゼが出現し酸素飽和度70代に低下。かけつけた別の医師が、数ヶ月間挿管したあとの抜管であること、レントゲン一枚も撮ってないことにあきれ驚いていました。声帯は一部潰瘍化し、狭くなっておりこのままでは無理な状態であると言われ、気管切開が行われました。努力呼吸は改善されました。私自身、抜管は始めての経験で、調べてみると、気管内挿管は、長くても10〜14日と書かれていました。それ以上になると声帯の潰瘍化などトラブルが生じてくると。そのため、人工呼吸器が外せない状態ならば、気管切開の適応になると。実際上は、二週間以上挿入されていることはあるのでしょうか？数ヶ月ってこともありうるのでしょうか？主治医もベテランの師長や看護師も知識はあるはずですので、抜管に踏み込むリスクや適応もわかってるはずと思いますが…何だか 怖くなりました。とんでもない苦痛を患者さんに強いていたことに。長文失礼しました。お読み下さり ありがとうございました。

基本、経口挿管、経鼻挿管が2週間こえるようなら、気管切開の適応になりますが、これはあくまで目安です。

患者の病態・治療方針がからんでくるので、なんとも言えません。


抜管のリスクはネットで調べても出てきますが、24時間以内は再挿管のリスクが高いです。気道浮腫による気道狭窄がよくあります。
させいや喘鳴が聞かれれば、気道狭窄を疑い、ステロイドを使用することがあります。

人工呼吸器という陽圧換気から自然呼吸の陰圧呼吸に切り替わることで、胸腔内圧の変化が起こり、肺胞内に水が戻りやすく、肺水腫になる危険性も十分にあります。

患者の状況から読むに、呼吸性アシドーシスと言うことはPaCO2が高いとのことですが、ＣＯ２ナルコ-シスの状態ではなかったのでしょうか？
ＣＯ２ナルコ-シスは換気不全により起こります。
ＣＯ２ナルコ-シスは意識レベルが低下しますので、ガーガーいびきをするような状態であったことから、ＣＯ２ナルコ-シスを疑う所見になります。
ＣＯ２ナルコ-シスの場合、低酸素を必ずしも伴うわけではないので、CO2ナルコ-シスの発見にSpO2の値はあてになりません。意識レベル・呼吸状態の変化をみることになります。

もしCO2ナルコ-シスであったなら、一番やってはいけないのが、高濃度酸素投与です。延髄にある呼吸中枢が酸素濃度は十分だから呼吸しなくていいという間違った指令をだしてしまい、人体は呼吸を弱めるのです。それは呼吸停止を招く恐れがあります。

SpO2の低下があれば、確かに酸素濃度は上げますが、１５L/分は異常です。
インスピロンネブライザーの時だけです。
酸素マスクは８L/分が限度ですし、ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ付きﾏｽｸは１０L/分が限界です。
それでもSｐO2が確保できないのであれば、人工呼吸が必要になります。


人工呼吸器管理が長期間であった場合、呼吸筋の筋力低下が起きますので、抜管後で十分に息が吐けない→浅く速い呼吸になっていたはずです。

その場合は、看護師は呼気介助を行いますが、これも限界があるため、抜管前には必ず、抜管できるかの評価をします。抜管後に換気補助のため、NPPVを使用するという手法もあります。


経験年数＝その領域がベテランとは限らないので、おかしいと思ったら、まず調べる、相談することも必要です。

あれ？と思うことが多かったので、長文になり、よみづらくなってしまいました。
すみません。

なんらかの理由で（家族の気管切開に同意が得られなかった等）経口もしくは経鼻挿管で長期人工呼吸器管理になることはあります。ただし、集中治療室でなくとも定期的に胸部レントゲンでの肺の評価は必須と思われます。また本症例のように長期人工呼吸器管理で積極的なウィーニング、呼吸リハビリを行っていない患者さんの場合、呼吸に要する筋力の低下が起こっていると考えます。ですので抜管直後はよくとも数時間後に呼吸筋疲労をおこし、再度呼吸不全に陥る可能性があったと考えます。経口、経鼻の挿管期間に明確な決まりはないようですが、匿名さんがコメントされているように多くの施設で２週間を超えるようならば気管切開下での人工呼吸器管理を考慮していると思います。投稿された情報のような呼吸状態で１晩様子を見るのは患者さんの苦痛はもちろん非常に危険だったと思います。もしかしたら受け持ちの方は酸素は大量に投与していてもSPO2が変化なかったので、呼吸状態安定と書いてしまったのでしょうか？？投稿された患者さんの場合抜管直後から副雑音と努力呼吸が認められたようですのでまずはNPPVを装着して呼吸仕事量を軽減してあげる必要があったのではと思います。気管切開術施行までに循環不全⇨心停止という最悪な事態には至らなかったようですが、投稿者さんのおっしゃるように患者さんを非常に危険な状態にさらしていたのは事実だと思います。似たような症例にあたった際には迷わず医師に相談していいと思います。

透析を受けている方で、気管内挿管、人工呼吸器装着中の方がいます。抜管前に透析を行ってから、抜管する予定です。抜管前に透析を行う理由は、何故ですか？

70歳になる家内のことですが糖尿病を患い今は日に３回のインシュリン注射をおこなっていました。
昨年暮れに心不全発生、腎機能低下のため人工透析を三日間ほど続け血液成分のバランスも良くなりましたがその際気管切開を行い人工呼吸器で十日間ほど行い今は自呼吸で酸素量は95以上と安定しています。
送管の取り付け期間が長くなりましたが痰が多く吸引を度々行っています。
私の願いは家内を連れ帰り今までに近い生活を送りたいと思っています。
その際の気管内送管の抜管が可能かお伺いしたい思います。毎日切ない思いで病室に通い続けています。