看護師お悩み相談室

　看護師になって５年目になります。今までいろんなことでインシデントを書いてきましたが先日未だかつてない大きなミスをしてしまいました。
　同じ苗字患者さんの薬を誤って内服させてしまったのです。
　
　すぐに主治医に報告しやってしまったことは仕方ないので経過観察でよいと指示を受けましたがこんな歳にもなって確認ミスでこのようなミスを犯してしまいもうどうしていいのかわかりません。誤薬なんてもしもっと違う薬だったら経過観察などではすまず命を落とす危険もあります。
　その後たまたま連休となってしまい患者さんの常態がどうなのか気になって仕方なく全然眠れないし御家族の方にも謝罪しなければいけませんが許してもらえるとは到底思えません。「殺す気か！？」などと言われたらもう仕事にいけないかもしれません。
　　
　すぐにインシデントを書き自分で看護部長にまで報告に行きましたが誰も私を厳しく叱りません。部長にも師長にも「そんなに落ち込まないで。あなたならこれからより一層注意して同じミスは繰り返さないから大丈夫。」と言っていただきましたが。ミスが大きすぎて立ち直ることができず休み明けで仕事へ行くのが怖くて仕方ありません。
　犯罪者になった気分です。
　こんなミスをして私はどんな顔をして仕事へ行けばいいのでしょうか？
　しかも現在新人指導まで行っています。もう新人への指導などとてもできません。

私も初めて誤薬させた事を思い出しました。
私の場合は眠剤だったのですが、軽い眠剤を飲んでいる人にきつい眠剤を飲ませてしまったのです
点滴して一晩血圧測りしました…
結局 どうもなかって安心した事を今でも鮮明に覚えています。

誤薬させた事は悪い。
でもいつまでもその失敗から抜け出せないのは又次のミスを引き起こす原因にもなります。
ですから『次どうしたらいいか』と考え二度と同じミスをしないようしたらいいのではないでしょうか…

ミスに気づきその後自分はどうすべきか?それが大切です。考えることで大きく成長できますし、今後の薬に対しても後輩指導にも変わってくると思います?

『自分は完璧?』と思っている看護師ほど怖い人はいないと思います。

怒られないのもつらいですよね。
私もミスします。
違う名字なのに投薬ミスしたこともあります。
けど誰も怒らないんです。「誰だってミスする。」「次は気をつけて」とみんな言ってくれますが逆につらいですよね。患者さんになんかあったら次なんてないんですから。

せっかくの連休です。あまり落ち込まないでください。
気持ちくらいとそれだけでモチベーション下がってしまいます。
患者さんも今回は何ともなかった、でも次はそうじゃないかもしれない、じゃあどうすればよかったとしっかり振り返って、お仕事頑張って行きましょう（＾＾）

ＮａＮａさん、はじめまして。

私も前の職場で誤薬をしたことがありました。

家族が本人のかかりつけの他院の薬を持参され、指示ある時に服用とのことでしたが、薬袋には３×１毎食後服用と書いてありました。

申し送りで頓服用であることは聞いていたので勘違いした私がいけなくて、直ぐに上司・医師に報告し、１〜２時間毎にバイタル測定を行い経過観察で様子をみましたが特にその後も状態にお変わりなく、家族にはこちらのミスで御心配を掛けたことを謝罪し、御理解を頂き特にトラブルになることはありませんでした。

しかし上司のさらに上の責任者からはかなり怒られ、報告書を提出しました。

それからは、ある意味そこまでもという位今まで以上に与薬には気を付けるようになりました。

ＮａＮａさんもこれからは今まで以上に気を付けると御自分で言われているのですから、そんなに自分を追い詰めなくとも良いと思います。

しばらくはその事を思い出すでしょうが、私も同じ経験をした者としてあなたの辛い気持ちは理解できます。時間はかかるかもしれませんが一緒に乗り越えて行きましょう。

わたしは幸いなことに、誤薬はないのですが
逆にされた側なら経験があります。
私には使えない薬だっただけに、緊急透析をうけました。
でもうちの家族も私自身も看護師さんを責めたりしませんでした。
だって、毎日走り回っていることも知っていたし
逆にミスがいつ起きても仕方ない労働環境でしたから
だからといってあってはいけないことですが
まぁ、私で良かった。と思っています。
その当日の看護部長さんからは
今も体を心配してくださる手紙をいただきますが
逆に申し訳ない限りです。
ＮaＮaさんは、もう指導できません。と仰ってますが
怖さがわかるからこそ、ちゃんとした指導が
できるのではないでしょうか？
同じミスを繰りかえさないために
新人さんに確認の大事さを理解してもらうために
決して馴れで仕事をしてはいけないために
不幸なことだけど貴重な経験ではないでしょうか？

NaNaさんのを読んで、誤薬したことを思い出します。
精神科病棟にいたころ、うつ病の患者に統合失調症の患者の薬を誤薬したことです。看護師長と主治医に報告しましたが、私も怒られず「今後同じミスをしないように。」と注意だけでした。この患者に症状が出はじめ、手にしびれ感が３〜４日ありました。この患者の経過をカルテで毎日読み毎日涙してたことを思い出します。このことがあってから、薬に対する確認がいっそう強化され、あれから３年が経ちますが、一度も誤薬のミスをしていません。
私は、誤薬に対する恐怖感は誰よりもあるからこそ、薬に対する確認がいっそう強化できていると思います。

NaNaさんのを読んで、誤薬したことを思い出します。
精神科病棟にいたころ、うつ病の患者に統合失調症の患者の薬を誤薬したことです。看護師長と主治医に報告しましたが、私も怒られず「今後同じミスをしないように」と注意だけでした。この患者に症状が出はじめ、手にしびれ感が３〜４日ありました。この患者の経過をカルテで毎日読み毎日涙してたことを思い出します。このことがあってから、薬に対する確認がいっそう強化され、あれから３年が経ちますが、一度も誤薬のミスをしていません。
私は、誤薬に対する恐怖感は誰より知っているつもりです。だからこそ、薬に対する確認は、より確実になります。
大きなマイナスの出来事を、今後プラスに変えていけば良いのではないでしょうか。

私は、新人として４月から内科病棟で働いています。
私の病棟は消火器科内科なので、患者さんの行き来はめまぐるしいものです。

昨日、患者さんの持続点滴の滴下数の計算をせず１２時間持続の点滴を時間指定よりも、早くに落としてしまいました。本当に危険なことをしてしまいました。
５か月前にも同じようなインシデントを起こしてしまい、指導はうけていたのですが、また同じことを繰り返してしまいました。

昨日は化学療法と点滴の係りが重なってしまい、自分でも焦っていたのが、１つの要因です。でも、最大の要因は、自分の確認不足だと思います。
今までたくさんのアクシデントを起こしてきて、師長、主任に怒られすぎて身体的にも精神的にもボロボロです。

職場の人間関係も良くなく、プライベートでは明るい自分も職場に行けば、口も開かず、聞かれたことに答えるぐらいしかできず、あまり笑っていません。
胃も痛いし、毎日辛いし、前向きな自分も今はミスをひきずる自分になってしまいました。

看護師として働きだして、このままで行けるんかな？と感じる毎日です。一緒に入った同期はミスもなくグングン伸びていっています。
ミスばっかりするし、暗いし、ダメダメな自分に嫌気がさしてきています。
「のろま、とろい、訳わからん、天然」先輩に言われまくっています。

性格の問題なのか、仕事が遅いのか、どっちもできていないのか分からなくなっています。認められたい、やりたい、気持ちが先走って、たいせつなモノを見落としている自分がいます。

こんな自分を変えたいです。同じことを思っている人がいたらアドバイスください。お願いします。

私も４月から新人看護師として働いていてミスも多く
この前も点滴の滴下速度を間違えて落ち込んでいます
なによりも患者さまの命に影響がなかったのが救いですかスタッフに多大な迷惑をかけてしまいましたm(_ _)m
私も他者から認めてもらいたいという思いは強い方で同期と比べると自信がなくなる一方です
先に成長していくのも大切ですが
同期と比べず 自分の出来なさを素直に認めて まずは自分の欠点を補っていくことが自信へと繋がりスタッフとの信頼も深まっていくはずです！でも、、、こんな失敗をしても他人ごとのように感じてしまう自分が怖い
おれ看護師やめたほうがいいかも。

昨日やってしまいました。一人の方の服薬させるのに、夜の薬を飲ませてしまったんです。問題なのは、朝、昼、晩、就寝前と薬の袋に色分けまでしているのに、私は夜勤明けで、早番で一人居ました、その方の薬を私が服用させてはいませんでしたが、チェックが足りなかったと反省していますこれからもチェックと確認しかないですよね…前の晩に薬箱に1日分の薬をセットし遅番の職員にチェック確認して貰っているんです。

Ｎsでなくてごめんなさい。
いち介護職員です。
私も今日、利用者さんに間違えて他人の誤薬をしてしまいました。
確認してたつもりが失敗でした。
気がつき、すご吐かせました。
仕事ミスていろんな疲れからも来ると思います。
人間関係や重労働。
いつも頑張っても認めてもらえず、上司からの罵声。
「お前みたいなやつはやめろ。前の職場からもお荷物扱いされてたんだって。おまえみたいな奴が介福祉の資格とるんじゃない」と言われています。
本当に来年の介福祉の資格取らないで別の仕事を考えています。
本当によく失敗する私には合ってない仕事です。

看護師4年目です。
誤薬してしまいました。確認不足です。
知識不足も(´･_･`)
以前も、インシデントを起こし、気をつけなきゃと、思っていたのに。自分にガッカリです

看護師の仕事は、ミスが命に 直結していて、ほんとに神経つかいますね。今は安全管理が進んでいるので、ミスの内容で、も対処の仕方が変わっていると思います。特に再発しないように職場での取り組み看護師をまもることも大事だから、今回のような対応だったの。でしょう。皆さんの意見のように、今回のミスを、バネにして後輩指導に活かせてください。みんな同じ思いを１度はしていますよ。

ヨードアレルギーの患者さまにイソジンを用い、アナフィラキシーショックになりました。幸い呼吸苦を訴えただけで、重症にはならずに済んだのですが、恋人が弁護士のようで「訴えます」とはっきり言われてしまいました。うちの病棟ではアルコールやヨードのアレルギーを持っている患者はベッドサイド・カルテ・指示箋等に記載しスタッフ全員が共有するように決まっていましたが、入院時アナムネをとった看護師（３年目）が怠り私は知らぬ間に使用してしまい、今回のことが起きました・・。使用する前にアレルギーの有無を確認しなかった私もいけなかったし、たとえ私が使用しなくっても誰かが同じ目に逢ってたのかもしれないので誰が悪いとかは全く思ってはいません。ただはっきり目の前で言われてしまうと、精神的に相当参ってしまい、明日の勤務も怖くて怖くて仕方がありません。私はもう駄目だと思います。もし裁判などで免許はく奪なんて事にはならなかったとしてももう医療からは遠ざかります。精神的に限界ですね・・看護師として１１年働いてきたけどこの激務も責任の重さにももう耐えられません。あなたはまだ若いし頑張ってください。

還暦を過ぎた看護師さん達に、「今の人は大変ね。昔は輸血の間違いももみ消していたけど。」と言われました。

アメリカ並みに人員配置がある訳でもなく、過酷な労働環境で責任だけは追及される。

長年現場で生き残る人は、上手く仕事や責任を他人に押し付けるスキルが上手い人も多く、真面目でいい人が辞めていく。

せつないです。

私も既卒ですが今年4月から急性期病院の消化器内科や泌尿器、心外の混合病棟で勤務し始めました。夜勤で透析治療中の患者さんの経管栄養を1日2回のところ、勘違いし3回目を注入しました（ ; ; ）
自分でも指示がないのに、勘違いして栄養を入れてしまい本当に凹みました。もし何か症状が出たらと思うと本当に患者さんに申し訳なくて。
夜勤で主治医に報告しようにも時間が遅く自分の勤務時間に報告できませんでした。主任はしょーがないねと笑っていました。もう自信がなくなりどうしたらいーかわかりません。今日も夜勤なのですが、不安でどうしようもありません。
思い込みに気づかないほど自分が焦っていたのかと自覚しました。ミスは怖いですよね。

私にもありますし 私よりベテランも 十倍量の薬点滴とか カロリー違う経管栄養がいったとか インシみました 別の人にインシュリン打ったとか…医療安全委員会の勉強会もあります が…

私も事務+調剤の仕事をしてるので、調剤ミスすることあります。
患者は、薬間違えるなんてとんでもないやら、体がおかしくなったらどうなるんだといろいろ文句を言われたりしますが、調剤するほうだって人間ですもん。
ショックや命に関わるようなとんでもないミスは絶対だめだけど、チョットしたミスぐらい謝罪は何回でもするので許してもらいたいものです。
しかし、最近ジェネリックとかで、めちゃ長い薬の名前が多くなってきてません？覚えるのも大変だし、特に精神剤関連は、特に間違えたら大変な薬なのに、成分名なんだろうけど、ゾラムやらゼパムとかの付いてる似ている薬が多すぎ・・・私からすると、薬名類似で、医療ミスを引き起こさせたいんか～って思ってしまいます。
薬名も短めにするとか考えてもらいたいものです。でもめったにしないけど、ミスして患者に怒られたらやっぱ凹みます・・・

私は、そういうミスはないのですが。
採血し、できなくて違う人が結局、採血したのですが。
翌日の夕方、私に穿刺されてから、手が痛いと電話され、神経損傷？と言われ、入院し神経ブロックのときに、とても困りました。

２３G翼状針で穿刺し、腫れてもいない、穿刺した部位もわからないほどで、紫斑もないのです、でも痛いと訴える患者さん。
いまでもわかりません。

その患者さんは、精神神経科も受診され、胃が痛いというので内科受診もしていて拒食症のように痩せてました。

なにか心因性のような気がして仕方ありませんでした。

私は介護士ですが昨日誤薬しました。
まとめる立場でありながら誤薬ミスするなんて…
まわりは 連続勤務で疲れてるんだと同情してくれてましたがミスをした自分が許せなくて…
今日は夜勤ですが気持ちがまったく入りません。

　「人は必ず間違える」をいつも頭に入れて行動するようにしていますが、私もインシデントは起こします。
　だから人が間違えないような仕組みを作ることが大事だと思います。何かアクシデントが起きたら二度と同じような事故が起きないよう、組織ぐるみで考えなければいけないと思っています。
　自然にチェック機能が働くような仕組みを考えられればよいと思います。

どんなに気を付けていても、誰でもミスはありますよ。振り返れば、どうしてあの時あんなことをしたんだろうとか、自分が信じられなかったり時間を戻したいとか思いますが、時間は戻せませんし、凹むばかりです。つらいく苦しい時間が過ぎて、ようやく２度と繰り返さないようにしようと前向きになれるのです。まずは、上司か同僚に話し今後の対策を考えることです。みんなありますよミス。

介護職員です。
私も昨日誤薬してしまいました。
夜勤明けでした。
早番が服薬介助中で「私も介助に入らなければ！」と
既に内服済の入居者に誤薬してしまいました。
類似の名前の入居者で確認ミスです。
その後受診する事になり、経過は明日出勤しないとわかりません。
命に関わる重大なミスをしてしまいました。
落ち込んでいます。
どんな顔で行けば良いんでしょうか？

はじめまして！

看護師ではなく介護職員で申し訳ありませんが、コメントさせてください。
私も、今日夜勤入りで食前薬を誤薬させてしまいました
注意不足と慢性がうんだヒューマンエラーです。
頭が真っ白になりました。
すぐに看護師に確認し、水をたくさん飲ませるよう指示をうけ、今のところは何も問題ありません。

だけど、凹みすぎて看護師や友達にも「大丈夫だから」「あまり引きずるな」と慰められる始末……
自己嫌悪です……

はじめまして。
看護師さんの思いをここで見て、色んな思いがわきあがりました。
わたしはとある学生でこの間、先生の処方をそのままカルテに写してしまい、それを見た看護師さんが患者さんにある薬を過剰投与してしまいました。
看護師さんが医師ではなく学生のカルテを見てしまったのと、確認が足りなかったことをアクシデントとして書かれていました。
先生からも気づかなかったの？と言われ、自分でもなぜ気づけなかったのかと情けないし、間接的にかかわってしまった私は、すごくショックでした。
自分のつたないカルテのせいでチーム医療を崩した気がして本当に反省しました。
忙しくて自分の書いたカルテをチェックしてもらえないし、なかなか疑問がわいた時に質問できる環境でもないのですが、それでも今回の件は自分でもショックで、このまま歩んでいくのが不安にもなりました。毎日患者さんとお話ししてましたが、辛くて行くことができません。立ち直るのには時間が少し必要な気がしますが、でも、ここのサイトのコメントを読んで、今回起きたことは真摯に受け止め、次を絶対に起こさないように、本当に気をつけていきたいと改めて感じました。

うちは公立病院ですが
インシデントやらかすと、槍玉、吊るし上げ、犯罪者呼ばわりですよ

間違いは誰でもある

間違えないためにはどうしたら？システムは？

そこからですよ

私も誤薬しました
次こそは気をつけようと家に帰った後もノートに書き留めたりするけれど同じ間違えをしてしまいます

点滴に混中しなきゃいけない薬液を入れないで生食だけでいってしまったり、ミスが多いです

看護師をこれからしていける気がありません

自分もヒヤリハットを振り返るたびに一つの原因に行き当たります。
それは「丁寧さに欠けていた」という事です　トランス時に内出血させてしまった例、体位変換時にバルーンの管が体の下敷きになり尿漏れを起こした例
どちらも機械的に患者さんに接している事が原因です。機械的という点でそれは看護ではありませんよね。反省しまして今は何かをする時には「丁寧に」と自分に言い聞かせます。
トランスなら　立たせて止まって　移動して止まって　座らせて止まって。一気にやらない丁寧さ。
体位変換したら目的通りの体勢になっているか　管類のトラブルはないか確認する丁寧さ。
同じ苗字の患者さんに限らず薬　注射　点滴は基本通り３回確認、準備する際顔を思い出しながらフルネームで確認し投薬する丁寧さ。
１２時間、２４時間５００ｍｌでキープするパターンはうちでも多いので小児用４０滴２０滴と覚え滴下を合わせたら腕を動かして速さが変わらないことを確認する丁寧さ。
こういった確認はどれも１分とかかりません。

皆さんがおっしゃる通りヒューマンエラーは必ず起きます。起きたときどう動くか　どう振り返るかが最も大事と考えます。
私自身も他スタッフたちも　落ち込めば落ち込むほどその人は成長していると感じることのほうが多いので　自分なりの心構えをしっかりして頑張るべきです。
意外と師長ほどの人たちもやらかしてますから（笑