看護師お悩み相談室

急性期病棟から療養病棟に上がって来られた患者様なのですが、脊髄損傷疑いにて県立HPに紹介するもオペ適応なく当院に帰院。肝〜骨盤CTにて脊損、肋骨骨折部痛にてボナspにて対応も疼痛著明にてﾃﾞｭﾛﾃｯﾌﾟMTﾊﾟｯﾁ貼用、ボナspで緩和。麻痺進行とともに呼吸状態悪化。PEG造設試みるが胃カメラ挿入困難あり実施できず。IVH挿入。翌日心肺停止状態で発見。蘇生施行しﾚｽﾋﾟ装置、昇圧剤持続点滴開始。褥瘡著明に悪化。ﾃﾞﾌﾞﾘ施行。その後BP安定で経過、IVH開始後より血糖悪化みられ点内にｲﾉﾚｯﾄ30R追加していた。IVH刺入部よりｱｲﾃﾙ認め感染ﾘｽｸある為抜去しEDﾁｭｰﾌﾞ挿入し、注入食開始となる。
と転棟ｻﾏﾘｰに書かれていたのですが、脊髄損傷・肋骨骨折・DM・HT・外傷性血胸・腸骨部・臀部褥瘡ありの患者様なのですが、脳死に近い状態で転棟してきました。私にはどんなに勉強しても脊髄損傷については簡単にしか書いていなく、この火曜日に廻診カンファレンスがあるのですが、転棟してきてまだ3日で私はその内1日休みだったのでカンファレンスで現状報告・問題点を言わなければいけないのですが、まだ経過観察が浅すぎて何を報告して良いのかわかりません。知識のなさに苦しく、毎日寝る前にこの患者様のカンファレンスどのように書けば良いのかわかりません。まだやっと1年が過ぎた新米で本当に知識不足・頭の悪さ・要領の悪さで涙してます。先輩看護師の方々、現状報告は何を書けば良いのか助言・アドバイス頂けませんか？(泣)宜しくお願いしますm(__)mどの疾患についての報告をすれば良いのかも良ければお願いします。長文で訳の分からない文章ですみません。宜しくお願いいたします(泣)

脊損のなんだいの看護師問題の中には 観察項目の中には自発呼吸の有無、レベル、三三九度でみます。バイタル、血圧、まで入ってます。もし高血圧も問題にするなら私なら、脊損による状態悪化の中に血圧もいれます。呼吸、人工呼吸の作動の確認やバイタルといわれるものはここにいれて観察、援助します。

廻診カンファレンスってどんなことをするんですか？
看護師・医師のカンファレンスですか？
そのカンファレンスは何を求められるものなのでしょうか？
問題点はたくさんありそうですけど・・・どんなカンファレンスなのかがわからないと答えようがありません。

もう、他のもろもろはそれに付随するものとして、私なら脊髄損傷はもう、原因として捉えて『脳死状態』というところに重点を置くと思います。まず生命の危機に直結するものが最優先ですね。
順に意識レベル、呼吸状態、バイタル、血糖コントロール、褥瘡の状態、注入食時の問題の有無。
です。
あまりごちゃごちゃたくさんありすぎると、結局何が一番大事なのかわからなくなるので、今いらない情報を削っていくこともします。
除痛処置をさんざんしていたことは今は必要ありません。
肋骨骨折や血胸も今はそんなに必要ないことかもしれません。呼吸が維持できているので。

今、生命をおびやかすおそれのあることをまず考えて、それに対してどうアプローチしているのか、それが今どんな状態なのか、病名ごとにとか、症状ごとになど項目をくくって整理してみたらいいです。あとは質問されたら答えたらいいという腹づもりです。
まだ情報が少ないのは他のスタッフも同じで、そのために情報共有するので、一緒に問題点を観察してもらうのもカンファレンスの意義だと思います。

参考にならなかったらごめんなさい。

誰を対象のカンファか定かではありませんが、いずれにしても、
カンファだったら、その患者さんの状況把握と今後の看護計画とかに関わる者だと思いますから、自ずと報告はどのようにすべきかわかってくると思います。
私も最初見たときはわぁと思いましたが、よく見ると、結構わかりやすい状態のようです。
他の人も一応わかっているだろうから、（読んだらわかる）後は、それを踏まえて、アセスメントして、目標を立てるというところでしょう。
もう脳死みたいな植物人間状態なら、観察・監視を怠らなくし、バイタルの安定を見ておくということになるのでは。
カンファでいちいちいちいち言うのではなく、アセスメントと目標を明確にだす、それでいいと思います。
ま、そこのところを自分の言葉できちんと伝えるように。
できますよ。できないようだったら、できたところまで上司に見せて、聞く。
それに限る。いかがでしょう？

脳死に近い、状態。

レスピ、つけているのかな。

肺雑、呼吸状態。

ペグ、嘔吐、周囲からの、漏れはないか。

痙攣、

ＢＳの値、

排泄、今の状態が、今一、わかりません。

なんといっても、まず、呼吸。

痰でつまらない事。

ですかね。

裕ゆう様
ありがとうございますm(__)m自発呼吸ありですが呼吸不規則、無呼吸あり、血圧は80-100代で経過してますJCS200です。
急変のﾘｽｸはありますが、現状安定しております。
今日主任さんに困っている事知識不足な事で一緒に考えて頂き完成しました。わざわざ回答ありがとうございましたm(__)m
これからも色々と教えていただければ幸いです！助かりました。報告忘れてましたが今はﾚｽﾋﾟはついてはいません。
２・匿名様
言葉不足で申し訳ありませんでした。廻診カンファレンスは医師と看護師・薬剤師・PT、臨工等各部署メンバーの１人ずつ参加です。しかし、主には医師と看護師とのカンファレンスです説明不十分で申し訳ありません。
上記にも書かせて頂きましたが、主任さんに困っている事知識不足でカンファレンス用紙記入が難しい事を伝え一緒に考えて頂きました。
本当にありがとうございますm(__)mこれからも色々と教えて頂けますよう宜しくお願いいたしますm(__)m