看護師お悩み相談室

経験が浅く、患者の肺音がわかりません。
日々、聞き慣れているとわかると思いますが。
聴診器の当て方は？心不全の患者です。
ネットで調べると口もとで聞こえると書いていますが、どういう事でしょうか？心不全だとどの部位で、どういう音が聞こえますか？本でも調べると四種類の肺雑があると書いていました。一度にたくさん覚えても臨床でいかせない。まず、覚えていた方がいい肺音を教えてください。
お願いします。

異常な呼吸音を副雑音といいます。
副雑音の中で肺内に由来する音をラ音といいます。
ラ音は連続音と断続音に別れます。
連続音はいびき音、笛音、スクォークに別れます。
断続音は捻髪音、水泡音に別れます。
いびき音は太い気道の狭窄でボーボーと聞こえます。COPDや痰が貯まった時に聞こえます。
笛音は細い気道の狭窄で聞こえます。ヒｭーヒューと高い音です。気管支喘息が有名ですが、心不全でも聞くこともあります。喘鳴とも表現します。
スクォークはより高い音です。間質性肺炎で聞かれます。
捻髪音はバリバリと細かく硬い音です。吸気の最後によく聞かれます。これは間質性肺炎で硬い肺胞が遅れて開くときに音が発生するためです。
水泡音はパチパチと粗く低い音です。吸気の始まりから呼気の始まりまで聞こえます。気道内の液体が呼吸により破裂します。ARDS、肺水腫（心不全）、肺炎で聞こえます。
聴診の場所は左右全体を聴くことが大切です。見逃さないためや左右差を知るために重要です。
心不全について
心不全の患者さんは笛音と水泡音が聴くことがあります。
心臓と肺は繋がっており心臓の働きが悪くなると肺にも負担がかかって、水が肺にあふれ出します。肺胞の中や、肺胞や気管支の周りにも水が貯まり圧迫します。肺胞が水浸し、気道の狭窄が起こります。このため水泡音と笛音が聴けます。
ちなみに水泡音を湿性ラ音と表現する医師もいますが古い表現で的確じゃないです。しかし意味は同じなので気にしないで心不全が悪化していることに目を向けてください。経験的には笛音より水泡音をよく聴きます。口元で聴く場合や聴診器を当てなくても聴く場合は重症でSpo2も下がっていると思います。
最近は聴診器を持たない医師もいますが、聴診でわかる疾患や重症度もわかるので重要な技術です。酸素やってレントゲンとればいいやと思っているのかな？
よく夜中にSpo2が下がる患者さんを経験します。ARDSや肺炎や肺水腫は急激に悪化することが多く水泡音を知っていると重宝します。
音を鑑別するのは疾患や音の性質、タイミングです。音も個人差があります。
今はわかりやすい本もあるので読んでください。
聴診器を当てて患者さんの身体の中で何が起こっているのか思いをはせてください。

質問の内容を拝見していると、

１、心臓の聴診
２、正常呼吸音の聴診
３、肺雑音の聴診

を混同しておられると思いました。
インターネットは、無責任なものです。一方あなたが知りたい解剖生理学は
人間である限り変わりません。変わらないということは、変わらないものから知識を得る必要があるということです。

聴診してわからない時は、まず現場のスタッフに教えを請うことです。
また、自分でお金を出して研修に行きます。
心臓の聴診の仕方、肺の聴診の仕方をきっちり教えてもらえます。
（大学によっては、模擬患者の機械をつかって教えています。）
加えて、自分の使っている聴診器は何の疾患に向いているものかを知り、
聴こえないなら必要な音が聴診できる聴診器に買い替えることをおすすめします。

聴診ができると、心不全の理由が理解でき、心不全によって患者さんの生活行動のどこに支障がでるから支援しなければならないのか、がわかるようになりますよ。

肺の雑音、は正常な方と比較して理解しやすいのでは…？

心音の雑音と混同を避けるには、聴診器の当てる位置が違かったような…順序も…??かなり細かくなります。この時期、寒いと申し訳ない程…

肺の雑音なら、空気の入りが良い悪い、少ない、左右差がある、ない、髪の毛を耳もとでより合わせたような音や、半ば詰まったストローを潰して吹いたような音、息を吸うときは勢いがよいのに、吐き出す時はギューッと絞るような音、などですが､いつも同じとこで聴こえるとも限りません。咳した時、大きく息をすった時、臥床、坐位、でも違うと…胸水がある場合も体位で違うと…

心音の雑音は、肺の呼吸音と混じってしまい、余程注意深く聴かなければ、響いてわからないかもしれません。肺動脈、心室中隔欠損症の跡、弁不全でも、心音の雑音はでるようですが、他の検査と加味して、深めてみるのはいかがでしょうか。

疑問点の返答になっているのか計りかねます｡参考になりますかどうか。