看護師お悩み相談室

一ヶ月前より療養型の病院で勤務しています。全盲で寝たきりの高齢の患者さん（声かけしても発語はありません。）は、全介助で食事をされていました。最近、口を開けてくれなくなったということでカテーテルチップのシリンジでミキサー食を食べさせている（口の中に注入している）のを見て、びっくりしました。このような方法についてどう思われますか？虐待ともいえる行為ではないのでしょうか？このような方法は他の施設や在宅でもおこなわれているのでしょうか？

　私も最初は人としてどうかと思いました。虐待とまでは言いませんが。昔はあんな事やってなかったなあと思うし、思いつきもしませんでした。
でも病棟にいた患者さんでスプーンだと舌の手前に食べ物をおくのでどうしても嚥下できず、カテチップで舌の奥に食べ物をおいてあげるとむせもなく、上手く嚥下できた事がありました。もちろん、スプーンで食べて頂きたいからアイスマッサージとかもしてです。人道的にも見た目上にも不快に感じると思うので患者さんの家族にはきちんと説明、了承していただいています。家族さんは食べる量が増えるのが嬉しく感じたようで、自らも患者さんに声をかけながらカテチップ使って介助していました。高齢の患者さんは、口腔から食べ物を摂取しない時間が多ければ多い程、どんどん嚥下咀嚼能力が下がって、マーゲンや胃ろうになっちゃいます。それか、高カロリー輸液か。口から物を摂取する事はとても大事です。
だけど、ざりがにさんのとこは、療養型ですよね。介助の患者さん多いですよね。看護師の食事介助の時間を短くするためだったり、家族さんに説明してなかったりしたら良くないかと・・・。
金属スプーンじゃなくて、プラスチックや木のスプーンを使ってみたり、患者さんへの声かけを増やしてみたり、マッサージしたり、食事の時間以外にもおやつの時間を作って、嚥下を促してみたり、その結果（すみません。NSTに関わってる看護師さんならもっと方法知ってると思います）無理ならカテチップもありかと思います。今はICU勤務なんで皆無ですが、他の病棟は使っている患者さんいますね。私は言葉悪いですが、鳥にえさをあげている感覚から抜け出せません。でも、利用している病院、病棟は他にも沢山あります。私のいやな気持ちとは逆に嚥下能力があがって誤嚥も起こさず、栄養状態もあがり、スプーンや箸で食べられるようになった患者さんもいます。
最終手段かなあと私は思っています。

以前、脳外科で働いてました。
時間のかかる食事介助がいる患者さんに、ミキサー食だったのでカテーテルチップを使って
食べてもらったことがあります。明けの超忙しい時間にその患者さんだけに食事介助の時間が
とれないと理由から…です。昼間は、ご主人もしくは子供さんが食事介助に当たってくれてましたが、子供さんはシリンジを使わずスプーンで食事介助されてました。「食事はスプーンでするもの」といってられ、私たちも業務に追われてスタッフ中心に動いてるとハッとさせられました。
その患者さんの場合は、シリンジでの食事介助について家人さんよりクレームはなかったです。
だから病棟全体としてもシリンジで食事介助してしまうことに特に疑問も持たず流れていきました。そして、次違う患者さんで、これまた食事介助に時間がかかってしまう…同じようにシリンジで食事介助しました。
　ところが…それを知った家人さんから、大変お叱りの言葉が・・「ご飯を注射器で食べさせるなんてとんでもない！」って怒り心頭。信用も何もかもなくしてしまいました。しばらくその患者さんは入院してましたが、何かにつけて家人とスタッフとのトラブルが絶えませんでした。
　私の家族だったとしても、注射器でご飯なんていやですよね。でもスタッフにしてみれば、朝の恐ろしく忙しい時間に１時間も食事介助なんて無理です。してしまえば事故につながってしまう。
どうすればいいでしょうね。
やっぱりマンパワー不足、それに尽きるんでしょうか？なんとかしてほしいです。
　ざりがにさん、疑問に思われていることは一度スタッフとカンファレンスしたほうがいいですね。
しかられた家人さんには、朝の忙しい状況を説明しても朝は、患者さんについてもらえないということで、シリンジを止めて、時間をずらしてスプーンで食事介助していましたが大変でした。
経験のみのお話ですみません。

私も療養型に勤務している看護師、ケアマネです。私の勤務する病院でも口を開けなくなった患者さんに楽のみのような容器にミキサー食を入れ無理やり食事を食べさせていました。しかし今は誤嚥の危険性や本人の意思、家族の意思の問題からやらなくなりました。病院や施設は本人の意思を大切にといいながら病院や施設の都合よく看護、介護を行っているのが現実です。
ざりがにさんの病院でも食事を摂取するのに時間がかかる、経口で摂取させなければと看護者側が考えカテーテルで無理やり摂取させているのではないでしょうか。
しかし高齢で寝たきりの患者さんに無理やり食事を摂取させるのは誤嚥の危険性が高く非常に危険です。本人も苦痛だと思います。
その点在宅では家族、本人の意思が尊重されますので無理やり食事を摂取させるようなことはないのではないかと思います。
この患者さんのご家族の意思はどうなんでしょうか？ざりがにさんの病院も療養なのでケアマネさんがいると思います。一度相談してみてはどうでしょうか。

口を開かなくなっているのは、食べたいと思えなくなっている事も含めて
機能的に食事行動が取れなくなっていて、
介助しても本来の食事方法では栄養が取れない状態であり、
その方が生きるために栄養をどうするか考えていく必要がある段階なのだと思います。

スプーンで口元に持っていっても認識せず口を開けないけど
口の中に入れば飲み込もうとする反射が残っていれば
その様に介助していくのがその方に合わせた方法だと考えます。

誤嚥の徴候があったり、明らかに苦しそうなのに続ければ虐待になってしまうと思います。
拒否が強いとか、誤嚥するような事があれば口からの摂取をあきらめなければならず、
ご本人の意思が確認できなければご家族に相談して
胃ろうにするか、点滴で栄養を取るかと言う話になっていくのだと思います。

ご本人の食事をする機能の状況をご家族に知っていただいて、
どのように介助していくかを良く相談して事を進めていく必要があるとおもいます。
人によって考え方は様々で、
どんなに時間がかかってもスプーンで食べて欲しいと言う方や、
そんなに時間をかけたら疲れてしまうので、カテチップや水のみの方が本人も楽なのではと
お考えになる方もいるかと思います。
胃ろうに関しても、それこそ虐待的なことと考える人と、特に抵抗はなく受け入れられたり
胃ろうを作ってでも生きて欲しいとお考えのご家族もいらっしゃいます。
どのような方法でも、患者様の状態にに合っている事、危険を与えないこと、
ご家族の思いが反映されている事、人間性を忘れずに実施して行くことなどが必要であると思います。

確かに　ここで抱えておられるようなジレンマってありますよね。
食事はスプーンでするもの、注射器で食事を入れるなんてとか．．．
自分の家族だったらとか、考えることは　倫理的にもとても重要な事だと感じます。

家族とのコミュニケーションや信頼関係の構築の上での実施が、まず第1条件なんですね。

マンパワーも大事ですね。確かに忙しい時にものんびりとその患者様に合わせたスピードで
食事をする事が一番の理想かもしれません。

次に、その人個々の機能評価も大事ですね。
長く時間をかければいいかっていうとそうでもありません。３０分以上同一体位で食事をのんびり
することは、かえって患者様の疲労が強くなってしまい、「楽しく食べること」が辛いことに
なってきます。少量は普通に食べてみて、それでも時間がかかってしまうなら、次の方法。
。。。ここでいう「カテーテルチップを使う」に切り替えるとか。
　また、食事を認識して食べる行動に移すという　認識ができない「認知症」「前頭葉障害」
などの人は摂食行動ができません。行動ができないから口を開けない、しかし嚥下運動には支障が
ないと判断できれば、本人の抵抗がなければ、、、、以前私もやってみたことがあります。
「食べたくない」ではなくて「食べれるけど食べる行動ができない」と判断しました。
「前頭葉障害」であれば、摂食行動が改善されてきたことがあります。
「認知症」なら、栄養状態の維持に必要なことだと考えます。
十分な栄養を取れなくなってくると、そのうちに食べること事態をしなくなり誤嚥や廃用性の
合併症を生じてしまうことも考えられます。

以上の判断基準や倫理的な配慮、看護師としてのアセスメントなどがしっかりできていての
ケアの一つなら良いのではないでしょうか？
「食べれればそれでいいのか？」と思わずに、いろんな側面で見つめて「食べる事」に
ついて捉えてみるといいかもしれませんね。

日々の業務の中で、「もう、ごちそうさま？」といってお膳を下げてしまう看護師さんが
います。
もっと、食べる事について「なんで食べないのかな？」ってその患者さんの目線で考えて
欲しいなっていつも思います。身体も心も食べ物が作っているんですからね。。。
決してお薬ではないことに気づいてくれるといいなって思って、職場では投げかけていますが。。。　

みなさま、心のこもった貴重なアドバイス、本当にありがとうございました。その後、患者さんは再び少しずつスプーンで食べられるようになりました。今後、また同じような状態になるかもしれませんが、みなさまのアドバイスを生かしていきたいと思います。疑問に思った事を思い切って相談させていただき本当に良かったと思っています。ありがとうございました。

現在、大学院生（CNSコース）で本日より実習がはじまりました。

認知的に問題のある患者さんがナースステーションにいる姿は
時々見かけますが、ナースステーションで4人一列に並んで
流し台に向かって食べている姿にちょっとビックリしました。
他病棟であれば、テーブルがおいてあるスペースがぽっかり空いており
朝も昼も数名の患者さんが電話の音や、他患者の情報が飛び交う中で
食事をしていました。

一時的にナースステーションで過ごすのならまだしも一日中いた人が。
リハビリが終って病棟に戻った後もナースステーションです。

ベッドサイドのスペースや人的資源などの問題はあるでしょうが、
認知や嚥下に問題があるのなら、なおさら静かな食事に集中できる
環境が必要なのではないかと思いますが、倫理的な視点からも
どう考えたらいいでしょうか。
なんだか、見ていていい光景ではなく疑問に感じました。