看護師お悩み相談室

ほんとに何もわからない経験なしの出直しナースです。新人と同じレベルです。
今日、spo2が８５％〜９０％にまで落ちている利用者がいました。熱なし、呼吸苦なし、痰多し。
普段は９５くらいまではあるので、酸素が必要かまったくわからいので先輩ナースに確認しながらの対応。
９０まであがるのなら様子見で対応し、非常勤の医師にTELで確認したら肺気腫があるので酸素を使用すると逆に呼吸苦が現れる可能性があるとのこと。吸引にて対応。
私一人なら８５％切ったらきっと酸素を使用しただろうと思うとぞっとしました。
酸素を使う時の基本や使ったらいけない場合はどんなときなのでしょうか。
また、spo2がどのくらい低下したら酸素は使うべきでしょうか。教えてください。

　はじめまして。基本的に、９０パーセント以下になると、酸素を使用します。しかし、使用を慎重にする場合もあり、肺気腫とＣＯ２ナルコーシスの関係性を調べると、先生の考え方がわかると思います。熱の上昇で、spo2下降するので、熱をはかったのは、正しい判断だと思います。呼吸苦がなかったのは、肺気腫で低酸素に慣れていたのではないかと・・・痰が貯留しているのであれば、まずは、吸引をします。呼吸器疾患の場合、痰貯留により窒息状態になります。疾患によって、術後の状況によって、酸素を使う状況は、変わってくると思います。医師の指示を確認しています。

ころさん、特養は医者がいないので確認できません。
先輩も説明ができる人がいなくて、質問しても答えが返ってこないままのらりくらりと逃げられてしまいます。
指導係りがいるわけでもなく、どういう風に判断するのかは自分で決めるんだよと常に言われています。
右も左もわからない私が特養で働くには無理なんでしょうか。こんな状態で判断するのは怖いです。
病院だと丁寧に教えていただけるんでしょうか。

　まず、勉強をしてください。最初の質問では、利用者と書かれていますが、特養とは書かれていませんよ。病院だから丁寧に教えてもらえるという考えは、間違えています。病院の看護師も、ちゃんと自分で勉強をしています。肺気腫の基本を勉強すると、自然に答えがでてきます。今回の経験をしたのであれば、利用者一人ひとりの疾患を、勉強してください。多くの疾患をかかえていると思うので、勉強になると思います。右も左もわからない・・・新人さんは、みんな同じです。一つひとつ勉強していくものです。すべてを、先輩が教えてくれるものではありません。返答でも書きましたが、肺気腫とＣＯ２ナルコーシスの関係性について、勉強していますか。「８５％切ったらきっと酸素を使用しただろうと思うとぞっとしました」と書かれていますが、何を調べて、８５％で酸素を使うと判断しましたか？基本も分からずに、先輩に聞いていたら、先輩も疲れてしまいます。

確かに勉強不足とは感じています。それなりに調べて勉強はしていますが、酸素はｓｐｏ２９０％以下だと使用すると聞いていて前日も現に使用したばかりだったものですから。
本人は顔色もよく、お話もする元気もあり８５まで様子観察していました。
また、逆に酸素不足になることもあるから注意とも調べたものにはあったので、今後のために質問しました。
かなり日常忙しく、覚えの悪い私には１００名の既往歴はなかなか覚えきれません。
完璧にこなそうと一応努力はしていますが、なかなか身につかず悩んでいます。
介護士からもマニュアルを求められます。私本人もマニュアルがあれば楽だろうにと思います。
こんなんじゃダメナースだとわかっていますが・・・・自信もつかず。
体調も崩してしまい、疲れてしまいました。
今後のことはやれるだけやってみてゆっくり考えていこうと思います。
回答ありがとうございました。

在宅看護をやってる者です。他に高齢者施設にも出向いています。
なので主に高齢者の方を訪問することが多いのですが、SPO2値を測ると８０％を切ってる方がけっこういらっしゃいます。やっぱりびっくりします。

そんなときは血圧や脈拍（パルスでは拾わない・または不正脈があるため徐脈となる場合がある）、熱発はないか、呼吸苦はないか、チアノーゼは？？肺雑は？呼吸音が確認できない部位はないか？意識レベルは？呼気臭は？などなど、低酸素状態の代償性変化も頭に入れて観察します。
でも大多数の方は普段と変わりないことが多いんですよこれが！

じゃぁ機械が悪いのかな？と自分の指で測ってみたり（笑

ご存知ならすみません・・なのですが、パルスオキシメーターは性質上誤差があることが多いです。そんなときは指を暫く握ったり（私はいつも手が温かいので）、測定部の血流を圧迫していないか（横向きで寝ているなど）、違う指で何度か試してみると正常値をたたき出すことが多くあったりします。他にもヘモグロビンが低下している方でも低値を示すことがありますよね。簡便であるけれど正確ではないということも頭に入れておく必要があると思います。

COPDとCO2ナルコーシスについて考えれば、１リットル程度の酸素なら問題ないように思います。実際COPDの方が酸素療法を必要となる場合もあります。でもやはり看護師の判断で酸素をするかどうかを判断すべきでは無いと思います。それは自分の免許を守ることでもあります。

非常勤の医師は他で勤務されていることが多いので、なかなかすぐに指示がもらえないことが多いので（在宅でもそうです）、ではどのようなときに酸素がいるのか？どんな状態の時に連絡したらよいのか？をしつこいくらいに聞いておくことをお勧めします。

高齢者の方は色んな疾患を持っている方が多く、精神疾患を併発されている方も多いです。私も意識レベルの評価で困ったことが多くあります。医師や同僚が訪問時にいない中自分の判断でアセスメントしなければいけないことについて、いつも不安感を抱きながらやってます。でも、なぜ不安なのか？をきちんと医師に伝えられるように勉強はかかしていません。

だから、ありささんはこれから一歩ずつ歩んで行けばいいと思います。今回の肺気腫の方をはじめとして確実にご自身の知識として身に着けていけばいいんです。

ころさんの意見は決して間違いではないですし、ありささんの疑問を払拭してくれない先輩ナースの問題、またありささんの思いが十分に伝えらなかったこともわかりますが、看護職皆日々勉強！

探究心を失ったらダメですもんね。

ありささんのように振り返ってこれはどうなのか？これはどうだったのか？という気持ちが本当に大切だと日々感じていますよ。お互い患者さんの利益となるように頑張っていきましょう！