看護師お悩み相談室

はじめまして
養護学校で　学校看護師をしています。
気管内吸引をしつこくすると　出血するから　ほどほどにと　学校医からのアドバイスでしたが・・・。
もし　出血したら　どうしたらいいのですか？
救急車要請？救急車が　到着するまでに　看護師ができることは？
へんな　質問でごめんなさい。

吸引後出血することは、多々あります。
出血は痰に混じる程度がほとんどです。
なので出血してしまった場合は、様子観察しています。
患者さん本人の様子は、どうか？
SPO2の値、呼吸状態、血圧等も場合によってはみます。

出血させないためにも、ルーチンで吸引は行わない。
呼吸の状態、肺雑（特に頸部の雑音）の有無を確認してから吸引します。
吸引チューブが入っていかない場合は、無理に挿入しないで
体位を変えるとか、チューブを十分に湿らせてから挿入します。

吸引後の出血でDrに報告することはほとんどありません。
吸引後よりもボーカレイド交換後の出血の方が多いですし、
その場合も様子観察で問題ないことが殆どですね。

出血のことが載っていたかどうかわかりませんが、
吸引について・・・Expert Nurse　2007 9月号を参考してみては
どうでしょうか？

呼吸療法士の看護師です。
状況がわからないので一般的な判断を書かせていただきます。
ご質問の内容から想像するに、気切チューブから吸引されているんですね。
気切チューブからの吸引で出血（痰が淡血色）することがあります。吸引チューブが吸引時に気管支の同じ部位に当たり、気管支の粘膜損傷が起きるからです。解剖上、気管分岐部にあたることが多いため、吸引圧とチューブを入れる深さに注意が必要です。ただし、これが原因の場合一般的に「大出血する」ということはありません。
吸引をしつこくすると逆に刺激になってますます唾液がでることもあり、その子に合わせた判断が必要になります。
もしも、気管から出血の兆候（吸引時に赤い痰が出る、口腔からも血痰が出る）が見られる場合、気管支動脈からの出血が疑われます。まず血圧をはかる、プレショックを起こしていれば脈拍があがる、爪の色が変わるの他教科書に載っているショック４症状を呈してきます。
息の仕方やおかしかったり、酸素飽和度が低下したら救急要請が必要です。仰臥位ならば顔を横向け出血による窒息を予防します。
気管支からの出血を止めるには気管支鏡を使用した処置が必要になります。

とても　的確に返事くださってありがとうございます。
学校内に　看護師ひとりで　とても不安になっていました。
救急車要請しても　山間部のため　２０分程度かかります。
体調不良を早めに気づかないといけないですね。
ありがとうございました。

呼吸の深さをカルテに書きなさいと言われ、どう書いていいかわかりませんでした。先輩から、平静とか書かないとといわれましたがよくわかりません。

どこをどうみて平静かをかかないと。平静は主観的なアセスメントでしかありません。具体的に状態を書かないと意味がないです。

新人指導にあたり、鼻腔の吸引は両方の鼻から吸引したらいいのか、片方だけでいいのかと・・・。
新人に指導するのに困ったので・・。

学校医は、吸引チューブの先端がカニューレを超えて挿入した時、
繊細な気道粘膜を損傷しての出血を言われたのか？
喉頭気管分離術をされていて、気管を少し引っ張ってきて気切孔をつくってある場合に多い
ようですけど、
気管のすぐ前を横切っっている腕頭動脈との壁が薄くなり、
動脈が拍動するのが気管支鏡で見えるようになったり、
破裂して動脈の大出血を招く可能性があるようですが、
そのことも踏まえておっしゃったのか？

怖いですよね。
定期的に気管支鏡で確認して、カニューレ先端が当たらないように位置を変えたり、
カニューレのタイプを選んだり、
また吸引チューブが、カニューレを越えないように、挿入長さを決めるとか必要ですよね。
肉芽をつくることもありますし。

日頃から、吸引だけで排痰する安易な考えではダメなのを痛感します。
吸引は、気切孔近くまで上がってきたものを、吸い取るだけの行為。
痰の硬さ、体位ドレナージ、呼吸の深さ（空気が入らなければ、痰は押し出されてこない）、
色々な条件を整えたいですね。
また、気切すると、PEEPかからないが為のデメリットなんかもあるんですよね。

でも緊急の時は、窒息を避ける為、即！痰を吸引で取り除く必要もありますし。
大出血の前に、腕頭動脈結紮をすることもあるようです。
腕頭動脈はどうなるの？ウィリス動脈輪で補ってくれるようです。
緊急でなければ、ウィリス動脈輪がきちんとあるか確認してからopとか。
気管から出血確認された場合、（ジワジワ出血することもあるようなので、）
動脈からの出血ではないか、私なら年の為、緊急受診をすすめます。
そうならないように、吸引には気をつけるってことではないでしょうか？

そのことも踏まえておっしゃったのか？？
ですが。
質問への直接の答えでなくすみません。

かもがわ出版、『医療的ケアはじめの一歩』
介護職や、学校の先生向けか？ですが、
幅広く必要なポイントをキチッとまとめられていて、
とってもわかりやすかったですよ。
その他、日本重症心身障害学会誌も勉強になりました。
私はあまり頭よくありませんが、ご参考までに。

私も勤務先で同じ心配を抱えています。
自宅で出血し亡くなった生徒もいるので、どんな対応をするのがベストなのか。
滲んでいるとか、たんに色がついている等でなく
ビュービュー明らかに出血したら、救急車を呼ぶ。迷ってはダメ。
私は学校勤務前は小児科病棟や重症障害児施設で働きました。
が、実際に大出血には遭遇してないので、ここからは色々調べた上の私見です。
救急車が来るまでに、失血死、窒息死を防ぐために。
出血部位の圧迫なんてできません、血液が肺に流れて窒息しないように
顔だけでなく体も床で横向き。かなり飛び散るようなので出口を塞がない程度に
タオルをカニューレのそばに当て血液をキャッチする。
カニューレの奥でなく浅い位置で血液吸引もありだとおもいます。
Spo2モニターをつける。AEDもモニターがわりになるのでは。学校ならあるはず。
心マッサージ胸部圧迫は出血を助長しそうだが、心停止したらするしかないかな。そのためにもAEDは貼っておいたほうがいい。大出血はほぼ助からないようなのでそうならないようにしたいものです。ご意見ください。
ご意見ください。